ΚΕΡΑΤΟΠΛΑΣΤΙΚΕΣ. ΑρτέµιοςΚανδαράκης. Συντονιστής ιευθυντής Α Κλινικής Οφθαλµιατρείου Αθηνών ΕΟΕ 2010

Transcript

1 ΚΕΡΑΤΟΠΛΑΣΤΙΚΕΣ ΑρτέµιοςΚανδαράκης Συντονιστής ιευθυντής Α Κλινικής Οφθαλµιατρείου Αθηνών ΕΟΕ 2010

2 ιαµπερήςκερατοπλαστική Ενδείξεις Οπτικές Τεκτονικές Θεραπευτικές Κοσµητικές

3 ιαµπερήςκερατοπλαστική Άριστη ( > 90 % ) Πρόγνωση Κερατόκωνος, ουλές,κοκκιώδης κοκκιώδης, κηλιδώδης, autografts Πολύ καλή ( % ) Fuch s, Φυσαλλιδώδης κερ/θεια θεια, HSV, ικτυωτή Μέτρια ( % ) Ενεργός βακτηριακή, µυκητιασική κερατίτις, CHED Πτωχή ( % ) Εγκαύµατα, πεµφιγοειδές,, SJ, Sicca

4 ιαµπερήςκερατοπλαστική Προεγχειρητικήεκτίµηση εκτίµηση 1. Είδος ασθενούς Συµµόρφωση; Αλκοολισµός; 2. Ενηµέρωση αθενούς

5 ιαµπερήςκερατοπλαστική Προεγχειρητικήεκτίµηση εκτίµηση Οπτική Οξύτητα Βλέφαρα Επιπεφυκώς Κερατοειδής ΕΟΠ Αµφ/δής ( RD,CME ) Ραγοειδίτιδα IOL

6 ιαµπερήςκερατοπλαστική ΚριτήριαΕπιλογής ΕπιλογήςΜοσχεύµατος Ηλικία ότη (Μεταξύ 3 και ~ 70 ετών) Χρόνος θανάτου - λήψης µοσχ/µατος µατος 6 hrs Έλεγχος µοσχεύµατος Ιατρικό Ιστορικό

7 ιαµπερήςκερατοπλαστική ΚριτήριαΕπιλογής ΕπιλογήςΜοσχεύµατος Όχι βακτηριδιακή ή µυκητιασική νόσηση Όχι ηπατίτιςβ, C, HIV, C-J, C Λύσσα, HTLV Όχι ρετινοβλάστωµα Όχι µελάνωµα ή µεταστατικός όγκος που επινέµεται το πρόσθιο ηµιµόριο

8 ιαµπερήςκερατοπλαστική ΣυντηρητικόΥγρό Optisol MEM, TC-199 Chondroitin sulfate 2.5% Dextran 1%, Gentamycin,, Streptomycin Sodium pyruvate,, ascorbic, B12, AµινοξέαA

9 ιαµπερήςκερατοπλαστική κερατοπλαστικήρουτίναςρουτίνας (Φυσαλλιδώδης, Κερατόκωνος, υστροφίες, Ουλές) Κορτικοστεροειδή Μετεγχειρητικήαγωγή Συνήθως τους πρώτους 3 µήνες Αντιβιοτικά Συνήθως συνδυασµός µε στεροειδές ιακόπτονται επί ακεραίου επιθηλίου Κυκλοπληγικά Συνήθως δε χρειάζονται, προσοχή στο κερατόκωνο!!! Έλεγχος ΕΟΠ Β-αναστολείς, CAIs

10 ιαµπερήςκερατοπλαστική Επιπλοκές Έλλειµµα επιθηλίου, ιαρροή, ΕΟΠ, Ενδ/τις Πρωτοπαθής θόλωση µοσχεύµατος (< 5%) Γλαύκωµα, Κερατίτις (µικροβιακή, ΗSV, κλπ) Νόσος µοσχεύµατος (~25%)

11 ιαµπερήςκερατοπλαστική Νόσοςµοσχεύµατος (Απόρριψη) Επιθηλιακήαπόρριψηαπόρριψη Υποεπιθηλιακέςδιηθήσεις Ενδοθηλιακήαπόρριψηαπόρριψη

12 ιαµπερήςκερατοπλαστική Νόσοςµοσχεύµατος Κυτταροεξαρτώµενη απάντηση (Cell-mediated response) ελεγχόµενη από T cells Ελέγχεται από ανοσοκατασταλτικούς παράγοντες Στεροειδή Κυκλοσπορίνη Μονοκλωνικά αντισώµατα Ιντερφερόνη;

13 ιαµπερήςκερατοπλαστική Κυκλοσπορίνη Νόσοςµοσχεύµατος Αναστέλλει την µεταγραφή της ιντερλευκίνης-2 και εποµένως την ενεργοποίηση τωντ- cells Προλαµβάνει την απόρριψη Αναποτελεσµατική σε οξεία απόρριψη Επίπεδα αίµατος mg/lt όση εφόδου 15 mg/kg/day 7,5 mg/kg/day

14 ιαµπερήςκερατοπλαστική Νόσοςµοσχεύµατος ΣυµβατότηςΗLA Αδυναµία ταχείας ταυτοποίησης Μεθοδολογικά & εργαστηριακά λάθη ταυτοποίησης Αντικρουόµενεςαπόψεις γιασυµβατότητα συµβατότηταηla

15 ιαµπερήςκερατοπλαστική Νόσοςµοσχεύµατος (Συµπτώµατα & Σηµεία) ΠτώσηΟ.Ο.,., Πόνος, Φωτοφοβία Ερυθρότης, ακρύρροια Οίδηµαµοσχ/τος,ΚPs (Khodadoust( Khodadoust)

16 ιαµπερήςκερατοπλαστική Νόσοςµοσχεύµατος (Συµπτώµατα & Σηµεία) ΠτώσηΟ.Ο.,., Πόνος, Φωτοφοβία Ερυθρότης, ακρύρροια Οίδηµαµοσχ/τος,ΚPs (Khodadoust( Khodadoust)

17 ιαµπερήςκερατοπλαστική Νόσοςµοσχεύµατος Έναρξηθεραπείας (στεροειδή) Επιθηλιακή ήυποεπιθηλιακή: Τοπικά ανά ώρα Ενδοθηλιακή θηλιακή: Τοπικά ανά ώρα Υπό την Τενόνειο (1 mg δεξαµεθαζόνης) Ρ.Ο. (80 mg πρεδνιζολόνης/ηµέρα ηµέρα) Επανεκτίµηση µετά 5-7 ηµέρες

18 ιαµπερήςκερατοπλαστική Yψηλούκινδύνου 1. HSV 2. Εγκαύµατα 3. Επαναµεταµοσχεύσεις 4. Παιδιά

19 ιαµπερήςκερατοπλαστική Yψηλούκινδύνου ΕνδείξειςΕπαναµεταµοσχεύσε Επαναµεταµοσχεύσεων Πρωτοπαθής θόλωση µοσχεύµατος Όψιµη θόλωση µοσχεύµατος Νόσος µοσχεύµατος Υποτροπή δυστροφίας Υποτροπή HSV Απόρριψη εγκαύµατος

20 Posterior Lamellar Keratoplasty Techniques Deep Lamellar Endothelial Keratoplasty (DLEK) Descemet Stripping Endothelial Keratoplasty (DSEK) Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty (DSAEK)

21 Posterior Lamellar Keratoplasty Techniques Ενδείξεις: Ενδοθηλιακή δυστροφία Φυσαλιδώδης κερατοπάθεια Απορριφθέν μόσχευμα

22 Posterior Lamellar Keratoplasty Techniques vs PKP Σύγκριση μεταξύ των, σε 12 μήνες: BSCVA: 20/53 στο ΡΚ,, 20/80 στο DLEK,, 20/56 στο DSEK,, 20/44 στο DSAEK Μέσος αστιγματισμός: / στο ΡΚ,, <1.50 στα άλλα Παρεκτόπιση μοσχεύματος: 8.8% στο DLEK,, 12,5% στο DSEK Μέση απώλεια κυττάρων στο 1 χρόνο: 40.11% σε όλα DSEK,, 15.6% στο DSAEK Bahar, Ophthalmology 2008

23 ΣΥΝΥΠΑΡΞΗ ΚΑΤΑΡΡΑΚΤΗ & ΘΟΛΩΣΗΣΚΕΡΑΤ ΚΕΡΑΤ/ ΟΥΣ Επιλογές Επέµβαση καταρράκτη πριν την κερατ/κή κή (PKP) Επέµβαση καταρράκτη µετά την PKP Συνδυασµένη επέµβαση καταρράκτη και PKP

24 ΕΚΤΙΜΗΣΗΚΑΤΑΡΡΑΚΤΟΥ ΚΑΤΑΡΡΑΚΤΟΥ Έστω καισε αρχόµενο καταρράκτη: πρέπει να σκεπτόµαστε την τριπλή δεδοµένου ότι η εξέλιξη του καταρράκτου µετά την µεταµόσχευση είναι ταχύτερη. Οι λόγοι είναι : το χειρουργικό τραύµα η µετεγχειρητική φλεγµονή ητοπική χρήση κορτιζόνης

25 ΚΑΤΑΡΡΑΚΤΗΣ και ΥΣΤΡΟΦΙΑ Fuchs Αν preopπάχος πάχοςκερ/δούς 600µ: Μόνο 10% post phaco χρειάστηκαν ΡΚΡ 90% (µόνο( phaco) είχαν ΒCVA 8/10 Αν preopπάχος πάχοςκερ/δούς 640µ: Μόνο 17% post phaco χρειάστηκαν ΡΚΡ 83% (µόνο phaco) είχαν ΒCVA 5/10 Stark W, Ophthalmology 2005

26 ΣΥΝ ΥΑΣΜΕΝΗΕΠΕΜΒΑΣΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΚΑΤΑΡΡΑΚΤΗ & ΡΚΡ Πλεονεκτήµατα Ταχύτερη αποκατάσταση όρασης Αποφυγή µίας δεύτερης επέµβασης -πλέον ανεκτή στους ηλικιωµένους ασθενείς -αποφυγή επί πλέον φθοράς στο µόσχευµα

27 ΣΥΝ ΥΑΣΜΕΝΗΕΠΕΜΒΑΣΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΚΑΤΑΡΡΑΚΤΗ & ΡΚΡ Μειονεκτήµατα Αυξηµένος διεγχειρητικός χρόνος (αυξηµένος κίνδυνος: απώλειας Μεγαλύτερη δυσκολία απώλειαςυαλοειδούς εξωθητικής αιµορραγίας φωτοτοξικότητας ωχράς) (Cartwright et al, Cornea 2007) δυσκολία υπολογισµού IOL

28 ΣΥΝ ΥΑΣΜΕΝΗΕΠΕΜΒΑΣΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΚΑΤΑΡΡΑΚΤΗ & ΡΚΡ Υπολογισµός IOL Προβληµατικός!!! Κερατοµετρίαµηαξιόπιστη Μόνοτοαξονικόµήκοςπαραµένει συνήθωςσταθερό σταθερό

29 ΣΥΝ ΥΑΣΜΕΝΗΕΠΕΜΒΑΣΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΚΑΤΑΡΡΑΚΤΗ & ΡΚΡ Υπολογισµός IOL Ενδεχόµενες λύσεις Χρήση προεγχ/κής κερατοµετρίας Χρήση κερατοµετρίας του άλλου µατιού Χρήση τροποποιηµένων εξισώσεων Χρήση αυθαίρετου µέσου όρουκ(π.χ D) Χρήση Κ βασισµένο στην εµπειρία του χειρουργού

30 ΣΥΝ ΥΑΣΜΕΝΗΕΠΕΜΒΑΣΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΚΑΤΑΡΡΑΚΤΗ & ΡΚΡ vs PKP Όχιδιαφορά διαφοράσε: Επιβίωση µοσχεύµατος (93.5%) Green et al, Clin Experim Ophthalmol 2007 ιάθλαση και τελική Ο.Ο. Das et al, Graefes Arch Clin Exp Ohthalmol 2006

31 ΣΥΝ ΥΑΣΜΕΝΗΕΠΕΜΒΑΣΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΚΑΤΑΡΡΑΚΤΗ & ΡΚΡ Επιβίωσηµοσχεύµατος Το µόσχευµα διατηρείται διαυγές σε ποσοστό > 90% (Taylor et al 1986,µε παρακολούθηση 2-12 έτη)

32 ΣΥΝ ΥΑΣΜΕΝΗΕΠΕΜΒΑΣΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΚΑΤΑΡΡΑΚΤΗ & ΡΚΡ ΑποτελέσµαταΟ.Ο.. & ιάθλασης 106 οφθαλµοί, χρόνος παρ/θησης µήνες * Κ ΟΟ 6/10 σε % Μέσο Σ.Ι D Μέσο διαθλαστικό λάθος -3.40± D * Davis, Azar,, Jacobs, Stark: Ophthalmology 1998

33 ΣΥΝ ΥΑΣΜΕΝΗΕΠΕΜΒΑΣΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ Επιπλοκές ιεγχειρητικές ΚΑΤΑΡΡΑΚΤΗ & ΡΚΡ Ρήξη οπισθίας κάψουλας (1,1-4 %) Εξωθητική αιµορραγία ( 0-3,3 % ) Μετεγχειρητικές Θόλωση µοσχεύµατος Υπερτονία Θόλωση οπισθίας κάψουλας CME Αποκόλληση αµφ/δούς Ενδοφθαλµίτις

34 ΣΥΝ ΥΑΣΜΕΝΗΕΠΕΜΒΑΣΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ Τεχνικές ΚΑΤΑΡΡΑΚΤΗ & ΡΚΡ ΡΚΡ + Open sky ECCE + IOL PKP + Φακοθρυψία +IOL Deep endothelial keratoplasty + phaco + IOL

35 ΣΥΝ ΥΑΣΜΕΝΗΕΠΕΜΒΑΣΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΚΑΤΑΡΡΑΚΤΗ & ΡΚΡ ΤεχνικήΡΚΡ + Open sky ECCE + ΙΟL Τοπική µε νευροληπταναλγησία ήγενική Συρραφή δακτυλίου Flieringa Τρυπάνωση κερατοειδούς δότου διαµέτρου ~ 0,5mm µεγαλύτερης του δέκτη Τρυπάνωση κερατοειδούς του δέκτη (7,5-8,0 8,0mm) Έγχυση ιξωδωελαστικού στον Π.Θ.

36 ΣΥΝ ΥΑΣΜΕΝΗΕΠΕΜΒΑΣΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΚΑΤΑΡΡΑΚΤΗ & ΡΚΡ ΤεχνικήΡΚΡ + Open sky ECCE + ΙΟL Καψουλόρρηξη ήκαψουλοτοµή Αφαίρεση πυρήνα Πλύση µαζών Έγχυση ιξωδοελαστικού στον Π.Θ. Ένθεση IOL Ο.Θ. Επί απώλειας υαλοειδούς: Yαλοειδεκτοµή και ένθεση IOL Π.Θ. ήσυρραφή IOL Ο.Θ. Συρραφή µοσχεύµατος

37 ΣΥΝ ΥΑΣΜΕΝΗΕΠΕΜΒΑΣΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΚΑΤΑΡΡΑΚΤΗ & ΡΚΡ ΤεχνικήΡΚΡ +Φακοθρυψία + ΙΟL Προηγείται ηφακοθρυψία και έπεται οτρυπανισµός

38 ΣΥΝ ΥΑΣΜΕΝΗΕΠΕΜΒΑΣΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΚΑΤΑΡΡΑΚΤΗ & ΡΚΡ ΤεχνικήΡΚΡ +Φακοθρυψία + ΙΟL Τοµεγάλο µεγάλοπλεονέκτηµα : Εγχείρηση του καταρράκτη και ένθεση του ενδοφακού σεκλειστό κλειστόσύστηµασύστηµα

39 ΣΥΝ ΥΑΣΜΕΝΗΕΠΕΜΒΑΣΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΚΑΤΑΡΡΑΚΤΗ & ΡΚΡ ΤεχνικήΡΚΡ +Φακοθρυψία + ΙΟL Συρραφή δακτυλίου Flieringa Τρυπάνωση κερατοειδούς δότου διαµέτρου (διαµέτρου ~ 0,5mm µεγαλύτερης του δέκτη) Ιξωδoελαστικό - Καψουλόρηξη -Φακοθρυψία IOL Ο.Θ.- Ράµµα 10-0 στην τοµή -Ιξωδoελαστικό Τρυπάνωση κερατοειδούς του δέκτη (7,5-8,0 8,0mm) Συρραφή µοσχεύµατος συνεχής ήδιακεκοµµένη

40 ΣΥΝ ΥΑΣΜΕΝΗΕΠΕΜΒΑΣΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΚΑΤΑΡΡΑΚΤΗ & DSAEK ΑποτελέσµαταΟ.Ο.. & ιάθλασης 149 οφθαλµοί, χρόνος f/up 12 µήνες * Κ ΟΟ 8/10 σε 93% Μέσο Σ.Ι / D Μέσος αριθµός ενδοθηλιακών κυττάρων:1979 :1979 cells/mm2 * Terry et al, Ophthalmology, 2009