Κλειώ Χατζηστεφάνου, Μαθήµατα ΕΟΕ, 7/12/2010. Επίκουρος Καθηγήτρια Οφθαλμολογίας Α Πανεπιστημιακή Οφθαλμολογική Κλινική, ΠΓΝΑ «Γ.

Transcript

1 Π Ρ Ι Σ Μ Α Τ Α Κλειώ Χατζηστεφάνου Επίκουρος Καθηγήτρια Οφθαλμολογίας Α Πανεπιστημιακή Οφθαλμολογική Κλινική, ΠΓΝΑ «Γ. Γεννηματάς» ΤΙ ΕΙΝΑΙ ΤΑ ΠΡΙΣΜΑΤΑ Στοιχεία οπτικής Ορισμός: Ως πρίσμα ορίζεται τμήμα (διαφανούς) διαθλαστικού μέσου που αφορίζεται από δύο επίπεδες επιφάνειες οι οποίες σχηματίζουν μεταξύ τους ορισμένη γωνία. Η γωνία αυτή ονομάζεται γωνία κορυφής ή διαθλαστική γωνία του πρίσματος. Η ευθεία που διχοτομεί τη γωνία του πρίσματος ονομάζεται άξονας του πρίσματος ενώ η επιφάνεια που βρίσκεται απέναντι από τη γωνία διαθλάσεως ονομάζεται βάση του πρίσματος (Σχήμα 1). Όταν μία φωτεινή ακτίνα προσπέσει επί της μίας πλευράς του πρίσματος υπό γωνία προσπτώσεως α, διαθλάται και αφού διατρέξει την πορεία εντός του πρίσματος συναντά τη δεύτερη πλευρά οπότε διαθλάται εκ νέου και εξέρχεται υπό γωνία αναδύσεως δ. Η γωνία που σχηματίζεται μεταξύ της προπίπτουσας και της αναδυόμενης ακτίνας ονομάζεται γωνία εκτροπής ε και εξαρτάται από τη γωνία κορυφής Α, από το δείκτη διάθλασης n του υλικού από το οποίο είναι κατασκευασμένο το πρίσμα και από τη γωνία προσπτώσεως α (Σχήμα 2). Η γωνία κορυφής ή διαθλαστική γωνία ορίζεται κατά σύμβαση σε μοίρες ( ο ) ενώ η γωνία εκτροπής ορίζεται σε πρισματικές διοπτρίες (Δ) που είναι και η μονάδα μέτρησης της δύναμης του πρίσματος. Μία πρισματική διοπτρία (1 Δ) είναι η δύναμη του πρίσματος που παράγει γραμμική μετατόπιση ενός cm σε αντικείμενο που βρίσκεται σε απόσταση ενός μέτρου. Η αντιστοιχία πρισματικής διοπτρίας με μοίρες είναι: 1Δ = 0,57 ο Για τα σχετικά λεπτά πρίσματα που χρησιμοποιούνται στην οφθαλμολογία, η γωνία εκτροπής ισούται με το ήμισυ της γωνίας κορυφής. Η γωνία προσπτώσεως, άρα και η πραγματική ισχύς ενός πρίσματος επηρεάζεται από τον τρόπο που τοποθετείται το πρίσμα μπροστά από τον οφθαλμό του ασθενούς. Στην πράξη διακρίνουμε 3 θέσεις τοποθέτησης του πρίσματος (Σχήμα 3): 1

2 1) τη θέση Prentice, όπου όλη η πρισματική εκτροπή γίνεται από τη μία επιφάνεια του πρίσματος, καθόσον οι ακτίνες προσπίπτουν με γωνία 90 ο επί της άλλης επιφάνειας (Σχήμα 3α). 2) τη θέση της ελαχίστης παρέκκλισης όπου η γωνία πρόσπτωσης ισούται με τη γωνία αναδύσεως (Σχήμα 3β). 3) τη θέση στο μετωπιαίο επίπεδο, όπου η οπίσθια επιφάνεια του πρίσματος είναι παράλληλη με το μετωπιαίο επίπεδο του κόγχου (Σχήμα 3 γ). Αυτή είναι η προτιμώμενη θέση όταν μετριέται η γωνία του στραβισμού με πλαστικά πρίσματα και προσαρμόζεται στις διάφορες βλεμματικές θέσεις έτσι ώστε η οπίσθια επιφάνεια του πρίσματος να είναι κάθετη προς τον άξονα της όρασης στην κατεύθυνση του στόχου προσήλωσης. Κάθε διαθλαστικός φακός επάγει πρισματική εκτροπή στις ακτίνες που διέρχονται εκτός του οπτικού του κέντρου. Η δύναμη του πρίσματος που επάγεται καθορίζεται από τον κανόνα του Prentice: Δ = h x D όπου D η διοπτρική ισχύς του φακού, h η απόσταση από το οπτικό κέντρο του φακού σε cm και Δ οι πρισματικές διοπτρίες. Η πρισματική αυτή εκτροπή μπορεί να είναι κλινικά σημαντική στις υψηλές αμετρωπίες ή ανισομετρωπίες. Μπορεί επίσης να αξιοποιηθεί στη συνταγογράφηση πρισματικής διόρθωσης: αντί της συμβατικής χορήγησης πρισμάτων μπορεί να επαχθεί πρισματική διόρθωση με κατάλληλη εκκέντρωση του ισχυρού διαθλαστικού φακού. Μεμβρανώδη επικολλούμενα πρίσματα Fresnel. Kατασκευάζονται από συνθετική ύλη (πολυβινυλχλωρίδιο). Είναι μικρού πάχους και ελαφρά. Αποτελούν σύστημα πολλών μικρών πρισμάτων με προσαρμογή της βάσεως του προηγουμένου επί της κορυφής του επομένου. Τα εφαρμόζουμε επικολλώντας τη λεία επιφάνειά τους στην οπίσθια επιφάνεια των γυαλιών του ασθενούς. Το κύριο πλεονέκτημα τους είναι η ευελιξία στην εφαρμογή και η δυνατότητα αξιοποίησης μεγαλύτερης δύναμης από αυτήν που μπορεί να επιτευχθεί με χρήση συμβατικών πρισμάτων, ωστόσο προκαλούν glare (θάμβος) και υποβαθμίζουν την ευκρίνεια της εικόνας όταν η δύναμή τους υπερβαίνει τις 12 διοπτρίες. Η μείωση της οπτικής οξύτητας είναι της τάξης των 1-2 γραμμών Snellen για μεμβράνες διοπτριών. Από την άλλη πλευρά το ενσωματωμένα στα γυαλιά πρίσματα προκαλούν μεγαλύτερη χρωματική εκτροπή και παραμορφώσεις που περιορίζουν τη χρήση τους σε δυνάμεις έως διοπτρίες το ανώτερο. 2

3 Μπορεί επίσης να γίνει και συνδυασμός πρισμάτων ενσωματωμένων στα γυαλιά και πρισμάτων Fresnel, π.χ. 5 διοπτρίες άμφω και έως 30 διοπτρίες σε πρίσμα Fresnel στον μη επικρατητικό οφθαλμό μπορούν να αποδώσουν 40 συνολικά πρισματικές διοπτρίες. ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΧΡΗΣΗ ΤΩΝ ΠΡΙΣΜΑΤΩΝ Τα πρίσματα που χρησιμοποιούνται για τη μέτρηση της γωνίας του στραβισμού είναι πλαστικά και φέρονται είτε ενσωματωμένα σε πρισματικές ράβδους με προοδευτικά αυξανόμενη δύναμη είτε ως μεμονωμένα πρίσματα σε διάφορες δυνάμεις. Οι δοκιμασίες μέτρησης της γωνίας στραβισμού με πρίσματα είναι: 1) η δοκιμασία Krimsky, όπου η γωνία του στραβισμού αντιστοιχεί στη δύναμη του πρίσματος που επιτυγχάνει τη συμμετρική επικέντρωση των κερατοειδικών αντανακλάσεων στους δύο οφθαλμούς. 2) πρίσματα και επαλλάσσουσα κάλυψη, που είναι και η ακριβέστερη μέθοδος. Η γωνία του στραβισμού δίνεται από τη δύναμη του πρίσματος που εξουδετερώνει κάθε κίνηση των οφθαλμών κατά τη διάρκεια της επαλλάσσουσας κάλυψης. Η επαλλάσσουσα κάλυψη αποκαλύπτει όλο το ποσό της παρέκκλισης, έκδηλης και λανθάνουσας. 3) πρίσματα και κάλυψη-αποκάλυψη όπου μετράται το ποσό του έκδηλου στραβισμού. Στις παραπάνω δοκιμασίες, το πρίσμα τοποθετείται με την κορυφή προς την πλευρά της παρέκκλισης. Η μονάδα μέτρησης είναι η πρισματική διοπτρία. Η σχέση μεταξύ μοίρας και πρισματικής διοπτρίας είναι περίπου 1 ο = 1,75 διοπτρίες. Μία άλλη ένδειξη χρήσης των πρισμάτων είναι ο προσδιορισμός της χειρουργήσιμης γωνίας στόχου στον συγκλίνοντα (προσαρμοστικό συγκλίνοντα) στραβισμό με τη δοκιμή προσαρμογής στα πρίσματα (prism adaptation test). Στην άμεση προεγχειρητική περίοδο έχει προταθεί η εφαρμογή πρισμάτων Fresnel στα γυαλιά του μικρού ασθενούς, τα οποία αυξάνονται, εάν χρειαστεί, σε διαδοχικές επισκέψεις για διάστημα λίγων εβδομάδων και η επέμβαση προγραμματίζεται για να διορθώσει τη μέγιστη γωνία στραβισμού μέσα από την οποία επιτυγχάνεται ταύτιση. Παρ ότι έχει προταθεί ότι η προεγχειρητική αυτή δοκιμή μειώνει το ποσοστό των υποδιορθώσεων, δεν έχει τύχει ευρύτατης αποδοχής στην κλινική πράξη. Στα πρίσματα επίσης βασίζεται και η προεγχειρητική εκτίμηση του κίνδυ-νου για μετεγχειρητική διπλωπία. Τοποθετώντας το πρίσμα που εξουδετερώνει την παρέκκλιση προεγχειρητικά, εκτιμούμε με βάση τις απαντήσεις του ασθενούς αν το επιτυχημένο από 3

4 πλευράς ευθυγράμμισης αποτέλεσμα της επέμβασης που σχεδιάζουμε είναι πιθανό να συνοδεύεται από διπλωπία. ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΧΡΗΣΙΜΟΤΗΤΑ Επίκτητες κάθετες και οριζόντιες παρεκκλίσεις μπορούν να αντιμετωπιστούν, έστω και προσωρινά με πρίσματα. Στην περίπτωση συνύπαρξης οριζόντιας και κάθετης παρέκκλισης πρέπει να συνταγογραφηθεί λοξό πρίσμα, ο άξονας και η δύναμη του οποίου υπολογίζονται με βάση του νορμόγραμμα που παρατίθεται στη συνέχεια. Ενδείξεις πρισματικής διόρθωσης: Α) ΜΗ ΣΥΝΕΚΤΙΚΟΣ ΣΤΡΑΒΙΣΜΟΣ (παρετικός, μυασθένεια gravis, δυσθυρεοειδική οφθαλμοπάθεια). Η εφαρμογή τους περιορίζεται από την έλλειψη συνεκτικότητας και το μεγάλο μέγεθος της παρέκκλισης. Μπορούν ωστόσω να αποβούν χρήσιμα στην περίοδο αναμονής είτε για αυτόματη υποχώρηση της διπλωπίας είτε για χειρουργική αποκατάσταση, ως προσωρινή λύση. Πολλοί ασθενείς τα προτιμούν από τον αποκλεισμό του ενός ματιού που είναι η εναλλακτική λύση, γιατί περιορίζουν λιγότερο το οπτικό πεδίο. Η χρήση τους αποσκοπεί στην: Εξουδετέρωση της διπλωπίας Εξάλλειψη αντισταθμιστικής θέσης κεφαλής Εξασφάλιση ενιαίας διόφθαλμης όρασης στην πρωτεύουσα και κάτω βλεμματική θέση (ενίοτε απαιτείται διαφορετικό πρίσμα Fresnel στο πάνω και το κάτω μέρος των γυαλιών). Στην εφαρμογή τους πρέπει να ληφθούν υπόψη οι ακόλουθοι κανόνες: Χορηγείται η μικρότερη δύναμη πρίσματος που μπορεί να επιτύχει τα ανωτέρω Πρίσμα Fresnel σε ενηλίκους γίνεται κατά κανόνα καλώς ανεκτό μόνο στον μη επικρατητικό οφθαλμό Σε μικτή οριζόντια-κάθετη παρέκκλιση χρησιμοποιούμε λοξό πρίσμα Μπορεί να χρειαστούν περισσότερες της μίας συνταγογραφήσεις (διαφορετικές δυνάμεις πρίσματος) για να βρεθεί το κατάλληλο πρίσμα Εκτελούμε δοκιμαστιξή εφαρμογή του πρίσματος στο εξεταστήριο 4

5 Προσεκτική εφαρμογή της μεμβράνης έμφαση στις λεπτομέρεια Ασφαλές περιβάλλον προσαρμογής στα πρίσματα Β) ΕΞΑΛΛΕΙΨΗ ΑΝΤΙΣΤΑΘΜΙΣΤΙΚΗΣ ΘΕΣΗΣ ΚΕΦΑΛΗΣ Σε περιπτώσεις νυσταγμού με αντισταθμιστική θέση κεφαλής μπορούν να χρησιμοποιηθούν πρίσματα με βάση προς την πλευρά που στρέφεται το κεφάλι (κορυφή προς την ίδια κατεύθυνση και στους δύο οφθαλμούς). Γ) ΜΕΙΩΣΗ ΑΣΘΕΝΩΠΙΚΩΝ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ ΣΕ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΜΕΓΑΛΗ ΦΟΡΙΑ Η ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΣΥΓΚΛΙΣΗΣ ΑΠΟΚΛΙΣΗΣ Η ανεπάρκεια σύγκλισης μπορεί να συνοδεύεται από εξωφορία και στις νεαρές ηλικίες ενδείκνυνται οι ορθοπτικές ασκήσεις στις νεαρές για την ενδυνάμωση του εύρους σύγκλισης. Ωστόσω σε περιπτώσεις μεγάλης εξωφορίας, στην πρεσβυωπική ηλικία ή όταν συνυπάρχει νευρολογική συνδρομή όπως οφθαλμική μυασθένεια, οι ορθοπτικές ασκήσεις μπορεί να είναι ιδιαίτερα επίπονες ή αναποτελεσματικές. Σε αυτήν την περίπτωση μπορούμε να συνταγογραφήσουμε πρίσμα με βάση έσω στην κοντινή διόρθωση (γυαλιά για κοντά). Δίνουμε το ελάχιστο ποσό πρίσματος που εξασφαλίζει άνετη διόφθαλμη όραση για κοντά. Η ανεπάρκεια απόκλισης είναι μία σπάνια οντότητα που εκδηλώνεται με εσωτροπία στην μακρινή κυρίως προσήλωση και μπορεί να βοηθηθεί με πρίσματα βάση έξω. 5

6 6

7 7