ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΑΝΤΟΧΗΣ ΣΤΑ ΓΛΥΚΟΠΕΠΤΙΔΙΑ

Transcript

1 EΛΛΗΝΙΚΗ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΑΡΕΤΑΙΕΙΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ, ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΑΝΤΟΧΗΣ ΣΤΑ ΓΛΥΚΟΠΕΠΤΙΔΙΑ Ε. Πετεινάκη Εργαστήριο Μικροβιολογίας Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Θεσσαλίας

2 Γλυκοπεπτίδια βανκομυκίνη Streptomyces orientalis Nocardia orientalis τεικοπλανίνη Actinoplanes teichomyceticus

3 Χημική δομή βανκομυκίνης

4 Μηχανισμός δράσης Αδυναμία σύνθεσης κυτταρικού τοιχώματος μέσωαναστολήςτηςχιαστήςσύνδεσηςτων αλύσεων της πεπτιδογλυκάνης Βακτηριοκτόνο Βακτηριοστατικό σε εντεροκόκκους

5 ΔΡΑΣΗ ΓΛΥΚΟΠΕΠΤΙΔΙΩΝ PBPs

6 Αντιμικροβιακό φάσμα σταφυλόκοκκοι (μεθικιλλίνη-ανθεκτικοί) εντερόκοκκοι στρεπτόκοκκοι Gram-θετικά βακτηρίδια (Listeria, κορυνοβακτηρίδιο της διφθερίτιδας, γαλακτοβάκιλλοι κλπ) κλωστηρίδια (Clostridium difficile)

7 Φυσική αντοχή Gram-αρνητικά βακτήρια πλην N. gonorhoeae

8 Γλυκοπεπτίδια και σύγχρονα προβλήματα αντοχής Σταφυλόκοκκοι με μέτρια αντοχή σε γλυκοπεπτίδια Εντερόκοκκοι με αντοχή σε γλυκοπεπτίδια

9 ΣΤΑΦΥΛΟΚΟΚΚΟΙ ΑΝΤΟΧΗ ΣΕ ΓΛΥΚΟΠΕΠΤΙΔΙΑ

10

11 S. aureus MIC breakpoints CLSΙ 2006 Vancomycin Ευαίσθητο Μέτρια ευαίσθητο Ανθεκτικό 2 μg/ml 4-8 μg/ml 16 μg/ml έλεγχος ετεροαντοχής

12 όλοι οι σταφυλόκοκκοι παρουσιάζουν ετεροαντοχή Όλαταμικροβιακάκύτταραδενέχουντηνίδιατιμή ελάχιστης ανασταλτικής πυκνότητας κλινικά σημαντική θεωρείται η ετεροαντοχή 1 ανθεκτικό κύτταρο στα 10 6 κύτταρα

13 Προσδιορισμός της αντοχής στη βανκομυκίνη Άγαρ Screen Test ( 6 μg/ml NCCLS, 5 μg/ml -Tenover, 4 μg/ml -Hiramatsu) MIC-μέθοδος αραιώσεων E-test (0,5 McF MIC ) E-test (2 McF ετεροαντοχή screening) Πληθυσμιακή ανάλυση (ετεροαντοχή)

14 Eτεροαντοχή Ε-test Van

15 CoNS MIC breakpoints CLSΙ 2006 Vancomycin Ευαίσθητο Μέτρια ευαίσθητο Ανθεκτικό 4 μg/ml 8-16 μg/ml 32 μg/ml

16 S. aureus + CoNS MIC breakpoints CLSΙ 2006 Teicoplanin Ευαίσθητο 8 μg/ml Μέτρια ευαίσθητο 16 μg/ml Ανθεκτικό 32 μg/ml

17 CoNS αντοχή σε γλυκοπεπτίδια στην Ελλάδα Γενικό Κρατικό Αθηνών, Ασκληπιείο Βούλας, Π.Ν.Πατρών, Π.Ν. Λάρισας S. epidermidis, S. haemolyticus MIC Vancomycin 4 μg/ml Teicoplanin 16 μg/ml

18 Εντερόκοκκοι και γλυκοπεπτίδια VRE αναδύθηκαν το 1988 συσχέτιση με χρήση αβοπαρσίνης στην κτηνοτροφία vana, vanb, vand D-Ala D-Lac vanc, vane, vang D-Ala---D-Ser

19 Χρήση Vancomycin στις ΗΠΑ VRE reported ICU MRSA rate > 30% Metric Tons '84 '85 '86 '87 '88 '89 '90 '91 '92 '93 '94 '95 '96 (Year) Kirst. AAC. 1998;42:1303.

20 VRE η κατάσταση στην Ευρώπη EARSS Annual Report 2002

21 ΑΝΤΟΧΗ ΕΝΤΕΡΟΚΟΚΚΩΝ ΣΤΑ ΓΛΥΚΟΠΕΠΤΙΔΙΑ

22 ΕΝΤΕΡΟΚΟΚΚΟΙ Φαινότυποι αντοχής στα γλυκοπεπτίδια Van-A φαινότυπος Vancomycin R, Teicoplanin R Van-B φαινότυπος Vancomycin R, Teicoplanin S Van-D φαινότυπος Vancomycin R, Teicoplanin s Van-C & Van-E φαινότυπος Vancomycin LR/S, Teicoplanin S

23 E. casseliflavus E. gallinarum,ε. flavescens Ενδογενής αντοχή σε γλυκοπεπτίδια Παρουσία του Van-C γονιδίου (species-specific gene) (χρωμόσωμα) Αντοχή σε γλυκοπεπτίδια Απαραίτητη προυπόθεση η σωστή ταυτοποίηση σε επίπεδο είδους

24

25

26 VRSA υψηλήαντοχήστηβανκομυκίνημεταφορά in vivo Van-A Ιούλιος 2002 Michigan USA Λοίμωξη καθετήρα Διαβήτης S. aureus MIC 1024 μg/ml Σεπτέμβριος 2002 Pennsylvania USA έλκος ποδός (οστεομυελίτιδα ;) Χρόνιο S. aureus MIC > 64 μg/ml Ε-test (32 μg/ml broth dilution )

27 Βανκομυκίνη Τα τελευταία 25 χρόνια αποτελούσε το φάρμακο επιλογής για τη θεραπεία σοβαρών λοιμώξεων από MRSA ΓΙΑΤΙ ΜΟΝΟ MRSA??

28 ΠΩΣ ΠΟΛΛΑΠΛΑΣΙΑΖΕΤΑΙ ΕΝΑ ΣΤΕΛΕΧΟΣ STAPHYLOCOCCUS AUREUS; λογ 10 (αριθμ. ζώντων βακτηρίων) Χρόνος επώασης (ώρες)

29 ΠΩΣ ΕΠΗΡΕΑΖΕΤΑΙ Ο ΠΟΛΛΑΠΛΑΣΙΑΣΜΟΣ ΕΝΟΣ ΣΤΕΛΕΧΟΥΣ STAPHYLOCOCCUS AUREUS; λογ 10 (αριθμ. ζώντων βακτηρίων) ΟΞΑΚΙΛΛΙΝΗ Χρόνος επώασης (ώρες) λογ 10 (αριθμ. ζώντων βακτηρίων) ΒΑΝΚΟΜΥΚΙΝΗ Χρόνος επώασης (ώρες)

30 Ενδοκαρδίτιδα δεξιών κοιλοτήτων από MSSA: ποσοστό αποτυχίας βανκομυκίνη 38% vs ναφκιλλίνη 1.4% Small and Chambers AAC 1990; 34:1227 Ενδοκαρδίτιδα αρ. κοιλοτήτων από MSSA ποσοστό αποτυχίας βανκομυκίνη 50% vs ναφκιλλίνη 26% Pharmacotherapy 1997; 17:990 Πνευμονία από MSSA Θνητότητα βανκομυκίνη 41% vs κλοξακιλλίνη 0% Clin Infect Dis 1999; 29:1171

31 Για λοιμώξεις από σταφυλοκόκκους ευαίσθητους στη Μεθικιλλίνη θεραπεία εκλογής είναι οι αντισταφυλοκοκκικές πενικιλλίνες

32 Βανκομυκίνη Εναλλακτική επιλογή για λοιμώξεις από σταφυλοκόκκους ευαίσθητους στη μεθικιλλίνη σε ασθενείς με ιστορικό αναφυλακτικής αντίδρασης σε β-λακτάμες

33 ΒΙΟΜΕΜΒΡΑΝΗ και γλυκοπεπτίδια Ανεπαρκής διέλευση των γλυκοπεπτιδίων μέσω του slime των σταφυλοκόκκων σε in vitro μελέτες slime μείωση της δραστικότητας κατά 50-60% αύξηση της MIC 90 από 2 σε 32 μg/ml AAC 1998;42:939 Jap J Infect Dis 2005; 58:353 Συνδυασμοί με άλλα αντιβιοτικά με πλεονεκτική φαρμακοκινητική στο slime (ριφαμπικίνη)??

34 Μακρολίδες-Λινκοσαμίδες- Στρεπτογγραμίνες Β MLS B Μηχανισμός δράσης

35 Ιστορική αναδρομή φυσικά παράγωγα Ερυθρομυκίνη (1952, Streptomyces erythreus) Σπειραμυκίνη (Streptomyces ambofaciens) Ολεαντομυκίνη (Streptomyces antibioticus) Γιοσαμυκίνη (Streptomyces josamyceticus)

36 Χημική δομή Μακρολιδών Μακροκυκλικός δακτύλιος λακτόνης (μακρολίδιο) ενωμένος με γλυκοσιδικούς δεσμούς με διάφορα σάκχαρα

37

38 Ταξινόμηση 14-μελείς: clarithromycin, dirithromycin, erythromycin, oleandomycin, roxithromycin 15-μελείς: azithromycin 16-μελείς: josamycine, miokamycine, midecamycine, rokitamycine, spiramycin, tylosin Ketolides: telithromycin

39 Mηχανισμός δράσης σύνδεση στην 50S υπομονάδα του ριβοσώματος αναστολή στην πρωτεινοσύνθεση βακτηριοστατικά αντιβιοτικά

40 Μηχανισμός δράσης: αναστολή πρωτεινοσύνθεσης

41 Φυσική αντοχή Εντεροβακτηριακά (αδυναμία εισόδου μέσω κυτταρικού τοιχώματος λόγω υδροφοβικότητας του μορίου)

42 Αντιμικροβιακό φάσμα Gram(+) κόκκοι: σταφυλόκοκκος, β- αιμολυτικός στρεπτόκοκκος, πνευμονιόκοκκος, εντερόκοκκος Gram(+) βακτηρίδια: κορυνοβακτηρίδιο διφθερίτιδος Gram(-): Moraxella, Bordetella, H. influenzae, Helicobacter pylori, Campylobacter spp, Legionella, Σπειροχαιτιακά: Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi Αναερόβια: πλην Bacteroides fragilis

43 Αντιμικροβιακό φάσμα Eνδοκυττάρια: Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae, Rickettsia spp, Mycoplasma pneumoniae Mυκοβακτηρίδια: M. avium-intracellulare, M. leprae, M. fortuitum Παράσιτα: Toxoplasma sp, Cryptosporidium sp

44 Λινκοσαμίδες Λινκομυκίνη (1962-Streptomyces lincolnensis) Kλινταμυκίνη (ημι-συνθετικό παράγωγο) Αμινοξύ ενωμένο με αμινοσάκχαρο

45

46 Mηχανισμός δράσης σύνδεση στην 50S υπομονάδα του ριβοσώματος αναστολή στην πρωτεινοσύνθεση βακτηριοστατικά αντιβιοτικά

47 Φυσική αντοχή Εντερόκοκκοι (E. faecalis-e. faecium) Haemophilus spp N. meningitidis,n.gonorrhoeae Mycoplasma Εντεροβακτηριακά

48 Αντιμικροβιακό φάσμα Gram(+) κόκκοι: σταφυλόκοκκος, β- αιμολυτικός στρεπτόκοκκος, πνευμονιόκοκκος Gram(+) βακτηρίδια: κορυνοβακτηρίδιο διφθερίτιδος Αναερόβια: και στο Bacteroides fragilis

49 Μηχανισμοί αντοχής σε MLS B Τροποποίηση στόχου δράσης Μηχανισμός αντλίας Υδρολυτικά ένζυμα

50 Μηχανισμός αντλίας Μακρολίδη, Μ-φαινότυπος Αντοχή σε μελείς μακρολίδες, όχι 16-μελείς, telithromycin Λινκοσαμίδες (L-φανότυπος) Στρεπτογραμίνη Β (S B φαινότυπος)

51 Τροποποίηση στόχου δράσης μεθυλίωση της αδενίνης στην 2058 θέση (erm) MLS φαινότυπος B αντοχή Μακρολίδες Λινκοσαμίδες Στρεπτογραμίνη Β

52 Μηχανισμός δράσης: αναστολή πρωτεινοσύνθεσης

53 Φαινότυποι αντοχής ΜLS Β συστασιακού τύπου: αντοχή ερυθρομυκίνη-κλινταμυκίνη ΜLS Β επαγώγιμου τύπου: αντοχή ερυθρομυκίνη -ευαισθησία κλινταμυκίνη

54 ΦΑΙΝΟΤΥΠΟΣ ΜLS B ΕΠΑΓΩΓΙΜΟΥ ΤΥΠΟΥ Μεθυλάση, μεθυλίωση αδενίνης, αλλαγή ριβοσωματικού στόχου, μη σύνδεση του αντιβιοτικού, αντοχή Επαγώγιμος-μη δυνατότητα παραγωγής μεθυλάσης απουσία επαγωγέα Επαγωγείς (14-15 μελείς μακρολίδες) Δοκιμασία διπλών δίσκων (ερυθρομυκίνη, κλινταμυκίνη) 14-μελείς: erythromycin, clarithromycin, dirithromycin,roxithromycine 15-μελείς:azithromycin 16-μελείς:josamycine, miokamycine, midecamycine, rokitamycine, spiramycine, tylosine

55 ΔΙΑΚΡΙΣΗ ΦΑΙΝΟΤΎΠΩΝ ΜLS BΕΠΑΓΩΓΙΜΟΥ ΤΥΠΟΥ ΚΑΙ Μ Δοκιμασία διπλών δίσκων (ερυθρομυκίνη, κλινταμυκίνη)

56

57 ΜLS B φαινότυπος Συστασιακός (αντοχή ερυθρομυκίνη) (αντοχή λινκοσαμίδες) καμία μετατροπή στην ανάγνωση Επαγώγιμος (αντοχή ερυθρομυκίνη) (ευαισθησία σε λινκοσαμίδες) μετατροπή στην ανάγνωση (CLSI) ως (αντοχή ερυθρομυκίνη) (αντοχή λινκοσαμίδες)

58 Στρεπτόκοκκοι και Μακρολίδες Απάντηση στον κλινικό ιατρό M-φαινότυπος: αντοχή σε 14-και 15 μελείς μακρολίδες ευαισθησία σε 16-μελείς, λινκοσαμίδες,telithromycin ΜLS B φαινότυπος : αντοχή σε μακρολίδες λινκοσαμίδες σε περίπτωση επαγώγιμου τύπου αναφέρεις πιθανότητα κλινικής επιτυχίας σε χορήγηση κλινταμυκίνης

59