4 η Επιστημονική συνάντηση Παιδιάτρων- Καρδιολόγων Θεσσαλονίκη

Transcript

1 4 η Επιστημονική συνάντηση Παιδιάτρων- Καρδιολόγων Θεσσαλονίκη Τυχαίο εύρημα καρδιακής αρρυθμίας σε ασυμπτωματικό παιδί Κωνσταντίνος Θωμαϊδης Καρδιολογική Κλινική, Γ.Ν. «ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ»

2 ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΟΥ ΚΑΡΔΙΑΚΟΥ ΡΥΘΜΟΥ ΚΑΙ ΤΥΧΑΙΑ ΗΚΓΦΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΣΕ ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΑ ΠΑΙΔΙΑ Η τυχαία ανακάλυψη αρρυθμίας σε ασυμπτωματικό άτομο δεν είναι σπάνιο φαινόμενο. Οι διαταραχές του καρδιακού ρυθμού και της αγωγιμότητας ανάλογα με την αιτιολογία τους μπορεί να είναι καταστάσεις τελείως ακίνδυνες αλλά μπορεί να είναι και δυνητικά απειλητικές για την υγεία και τη ζωή του πάσχοντος.

3 ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ ΜΙΑΣ ΑΡΡΥΘΜΙΑΣ ΑΠΟ ΤΟΝ ΓΙΑΤΡΟ Να ξεχωρίσει αυτές που είναι τελείως αθώες και ακίνδυνες για το παιδί από εκείνες που μπορεί να κρύβουν μικρούς ή μεγαλύτερους κινδύνους για την ποιότητα ζωής ή για την υγεία και τη ζωή του παιδιού.

4 ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ ΑΡΡΥΘΜΙΩΝ ΣΕ ΑΣΥΜΤΩΜΑΤΙΚΑ ΠΑΙΔΙΑ Σε τυχαία λήψη ΗΚΓ η συχνότητα είναι χαμηλή (1,25% σε παιδιά του δημοτικού σχολείου και 2,32% σε παιδιά των πρώτων τάξεων του γυμνασίου) Σε 24ωρη καταγραφή (Holter) ή συχνότητα αρρυθμιών είναι σημαντική (υπερκοιλιακές ή κοιλιακές έκτακτες συστολές σε συχνότητα 10-30% των ατόμων ανάλογα με την ηλικία) Διαλείπων κομβικός ρυθμός μπορεί να παρατηρηθεί στο 40% των φυσιολογικών παιδιών κατά τον ύπνο

5 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΤΩΝ ΚΑΡΔΙΑΚΩΝ ΑΡΡΥΘΜΙΩΝ Ανατομικές βλάβες (συγγενείς παθήσεις, μυοκαρδίτιδα, μυοκαρδιοπάθεια κ.ά) Διαταραχές του ερεθισματαγωγού συστήματος Αυξημένος «αυτοματισμός» Δραστηριότητα του συμπαθητικού-παρασυμπαθητικού Φάρμακα Ηλεκτρολυτικές διαταραχές Άγνωστης αιτιολογίας

6 ΟΙ ΣΥΧΝΟΤΕΡΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΟΥ ΡΥΘΜΟΥ Ή ΤΥΧΑΙΑ ΗΚΦΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΣΕ ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΟ ΠΑΙΔΙ Ταχυκαρδία Βραδυκαρδία Φλεβοκομβική (αναπνευστική) αρρυθμία Έκτακτες συστολές Σκελικός αποκλεισμός Κολποκοιλιακός αποκλεισμός Σύνδρομο Wolf Parkinson White Μακρύ Q-Tc διάστημα Άλλες σπανιότερες διαταραχές

7 ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΜΙΑΣ ΤΥΧΑΙΑΣ ΑΝΑΚΑΛΥΨΗΣ ΑΡΡΥΘΜΙΑΣ ΣΕ ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΟ ΠΑΙΔΙ Ιστορικό Κλινική εξέταση ΗΚΓ φημα Υπερηχοκαρδιογράφημα 24ωρη καταγραφή ΗΚΓ (Holter) Δοκιμασία κόπωσης Παραπομπή σε ειδικό για εξειδικευμένο έλεγχο αν κριθεί αναγκαίο

8 ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑ: ΦΛΕΒΟΚΟΜΒΙΚΗ Ή ΠΑΡΟΞΥΝΤΙΚΗ Τα όρια της φυσιολογικής διακύμανσης της καρδιακής συχνότητας είναι ευρέα Οι ταχυκαρδίες- ταχυαρρυθμίες είναι συνήθως συμπτωματικές Να εξετάζεται πάντοτε το ενδεχόμενο αναιμίας ή υπερθυρεοειδισμού Η ΠΥΤ είναι ευνόητο ότι χρειάζεται έρευνα και αντιμετώπιση

9 ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΔΙΑΚΥΜΑΝΣΕΙΣ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑΣ

10 ΒΡΑΔΥΚΑΡΔΙΑ Συνήθως είναι ασυμπτωματική Φλεβοκομβική- αυξημένος τόνος του παρασυμπαθητικού Απαντάται σε αθλητές Προσοχή να μη διαφύγει τυχόν ύπαρξη Κ-Κ αποκλεισμού

11 ΑΡΡΥΘΜΙΕΣ ΟΦΕΙΛΟΜΕΝΕΣ ΣΕ ΑΥΞΗΜΕΝΟ ΤΟΝΟ ΠΑΡΑΣΥΜΠΑΘΗΤΙΚΟΥ Εμφανίζονται σε εφήβους αθλητές Φλεβοκομβική αρρυθμία Πλανώμενος βηματοδότης

12 Καλοήθης κατάσταση. ΦΛΕΒΟΚΟΜΒΙΚΗ ΑΡΡΥΘΜΙΑ Συμβαίνει στα περισσότερα άτομα Συνήθως εξαρτάται από την αναπνοή Επηρεάζεται από το αυτόνομο νευρικό σύστημα Είναι πιο εμφανής σε χαμηλή καρδιακή συχνότητα με αυξημένο τόνο του παρασυμπαθητικού Δεν χρειάζεται καμία θεραπεία

13 ΥΠΕΡΚΟΙΛΙΑΚΕΣ ΕΚΤΑΚΤΕΣ ΣΥΣΤΟΛΕΣ Συνήθως είναι εύρημα χωρίς κλινική σημασία Θα μπορούσαν να δηλώνουν διάταση ενός κόλπου Εάν είναι αραιές και δεν συνοδεύονται από άλλα ευρήματα δεν χρειάζεται περαιτέρω έρευνα ή θεραπεία

14 ΚΟΙΛΙΑΚΕΣ ΕΚΤΑΚΤΕΣ ΣΥΣΤΟΛΕΣ

15 ΚΟΙΛΙΑΚΕΣ ΕΚΤΑΚΤΕΣ ΣΥΣΤΟΛΕΣ

16 ΚΟΙΛΙΑΚΕΣ ΕΚΤΑΚΤΕΣ ΣΥΣΤΟΛΕΣ Όταν είναι αραιές και μεμονωμένες δεν χρειάζονται έρευνα- θεραπεία Όταν είναι συχνές συνιστάται ηχοκαρδιογράφημα και Holter Θεωρείται καλό προγνωστικό σημείο όταν υποχωρούν στην κόπωση Αυτές που προέρχονται από την αριστερή κοιλία (μορφολογία RBBB) συνήθως είναι καλοήθεις και εξαφανίζονται Όταν προέρχονται από τη δεξιά κοιλία(μορφολογία LBBB) θα μπορούσαν να δηλώνουν την ύπαρξη αρρυθμιογόνου δυσπλασίας της δ. κοιλίας. Όταν είναι συχνές (περισσότερες του 10% των συνολικών συστολών) πρέπει να παρακολουθούνται. Οι συχνές κοιλιακές έκτακτες συστολές θα μπορούσαν να οδηγήσουν σε έκπτωση της συσταλτικότητας του μυοκαρδίου Διδυμία, πολύμορφες, ζεύγη, μη εμμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία χρειάζονται ιδιαίτερη προσοχή και έρευνα.

17 ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΣ ΔΕΞΙΟΥ ΣΚΕΛΟΥΣ (Πλήρης ή ατελής) Εικόνα ατελούς σκελικού αποκλεισμού απαντάται στο 7% των φυσιολογικών παιδιών. Σπάνια έχει οικογενή χαρακτήρα με καλή πρόγνωση Πρέπει να αποκλείεται πάντοτε η περίπτωση μεσοκολπικής επικοινωνίας ή επιβάρυνσης όγκου της δεξιάς κοιλίας Επί φυσιολογικής καρδιάς έχει άριστη πρόγνωση και δεν χρειάζεται παρακολούθηση ή θεραπεία

18 ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΣ ΑΡΙΣΤΕΡΟΥ ΣΚΕΛΟΥΣ Είναι εξαιρετικά σπάνιο φαινόμενο σε παιδιά με φυσιολογική καρδιά Μπορεί να δηλώνει την ύπαρξη υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας ή μυοκαρδίτιδας Σπάνια έχει οικογενή χαρακτήρα Χρειάζεται οπωσδήποτε λεπτομερή έλεγχο

19 ΚΟΛΠΟΚΟΙΛΙΑΚΟΣ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΣ

20 ΚΟΛΠΟΚΟΙΛΙΑΚΟΣ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΣ Ο πλήρης Κ-Κ αποκλεισμός είναι πολύ σπάνιος στο γενικό πληθυσμό Μεγάλο ποσοστό ασθενών με πλήρη Κ-Κ αποκλεισμό είναι ασυμπτωματικοί Κίνδυνος συγκοπικού επεισοδίου Πολλοί ασθενείς με αποκλεισμό 1 ου και κυρίως 2 ου βαθμού εξελίσσονται σε πλήρη Κ-Κ αποκλεισμό Ευνόητη η στενή παρακολούθηση των ατόμων αυτών

21 ΣΥΝΔΡΟΜΟ WOLF PARKINSON WHITE

22 Το σύνδρομο WPW στο ΗΚΓφημα Συχνότητα: 1-3 στα 1000 άτομα Σημαντικό ποσοστό ατόμων είναι ασυμπτωματικά (65% των εφήβων, 40% των >30 ετών)

23 ΤΟ ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΟ ΠΑΙΔΙ ΜΕ ΤΥΧΑΙΟ ΕΥΡΗΜΑ σ. Wolf Parkinson White 1. Ο συχνότερος κίνδυνος: Παροξυντική υπερκοιλιακή ταχυκαρδία 2. Κίνδυνος κολπικής μαρμαρυγήςκοιλιακής μαρμαρυγής- ανακοπής (πολύ σπάνιος αλλά υπαρκτός) 0,9/100 ασθενείς-έτη

24 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΟΥ ΠΑΙΔΙΟΥ ΜΕ σ. WPW Υπάρχουν επιπλοκές(1,8-8%) από την επέμβαση κατάλυσης με υψίσυχνο ρεύμα Αναφέρονται και περιστατικά θανάτων (0-0,2%) Σκοπός του γιατρού: Η σωστή αξιολόγηση των ατόμων με αυξημένο κίνδυνο για κολπική μαρμαρυγή- καρδιακή ανακοπή.

25 Συστάσεις για νέα άτομα (8-21ετών) με τυχαίο εύρημα σ.wpw Διαλείπουσα εμφάνιση σ. WPW στο ΗΚΓφημα: Παρακολούθηση. Δοκ. Κόπωσης: Απότομη και σαφής εξάλειψη της προδιέγερσης: Παρακολούθηση. Αμφίβολη εικόνα στο test κόπωσης: Διοισοφάγεια ή αιματηρή ηλεκτροφυσιολογική μελέτη. Κατάλυση του δεματίου ανάλογα με τα αποτελέσματα. Ασυμπτωματικά άτομα με δυσλειτουργία των κοιλιών λόγω μη συγχρονισμένης συστολής πιθανώς χρειάζονται κατάλυση. Η απόφαση για κατάλυση πρέπει να λαβει υπ όψη και τους πιθανούς κινδύνους από την επέμβαση. Οι ενδείξεις για αιματηρή μελέτη- κατάλυση είναι πιο συντηρητικές σε βρέφη- μικρά παιδιά.

26 Σύνδρομο WPW και συμμετοχή σε συστηματική άθληση- ανταγωνιστικά αθλήματα Όλοι οι αθλητές με WPW πρέπει να παραπέμπονται σε ειδικό αρρυθμιολόγο για λεπτομερή έλεγχο και ΗΦΜελέτη. Γενικά συνιστάται κατάλυση με υψίσυχνο ρεύμα σε όλους τους ασυμπτωματικούς αθλητές ανεξάρτητα αν χαρακτηρίζονται χαμηλού ή υψηλού κινδύνου. Σε άτομα που αρνούνται την κατάλυση ή σε αυτά με το δεμάτιο πολύ κοντά στο δεμάτιο του His, η συμμετοχή σε άθληση μπορεί να επιτραπεί στα άτομα χαμηλού κινδύνου για αιφνίδιο θάνατο.

27 ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΟΥ ΚΑΡΔΙΑΚΟΥ ΡΥΘΜΟΥ ΣΕ ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΑ ΠΑΙΔΙΑ Οι περισσότερες είναι καλοήθεις και δεν χρειάζονται παρακολούθηση ή αντιμετώπιση Μερικές χρειάζονται απλώς παρακολούθηση Κάποιες πιο σοβαρές καταστάσεις μπορεί να χρειασθούν εξειδικευμένη διερεύνηση ή/και αντιμετώπιση Κάποιες μπορεί να αποκαλύψουν μια ανατομική καρδιακή ανωμαλία Η σωστή κατεύθυνση και αντιμετώπιση της κατάστασης προϋποθέτει τη σωστή αξιολόγηση του ασθενούς

28 ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΟΥ ΡΥΘΜΟΥ ΚΑΙ ΤΥΧΑΙΑ ΗΚΦΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΣΕ ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΑ ΠΑΙΔΙΑ Υπάρχει μεγάλη ευαισθησία στον προληπτικό καρδιολογικό έλεγχο στα παιδιά. Σκοπός του προληπτικού ελέγχου: Η έγκαιρη διάγνωση παθολογικών καταστάσεων που θα μπορούσαν να θέσουν σε κίνδυνο την υγεία ή και- σε μερικές περιπτώσεις- τη ζωή του παιδιού. Από την άλλη θα πρέπει να αποφεύγεται η υπερδιάγνωση καταστάσεων πρακτικά ασήμαντων για την υγεία των παιδιών που προκαλούν άγχος και περιττά έξοδα στις οικογένειες των παιδιών. Οι επιπτώσεις στην ψυχολογία του παιδιού από αναίτιους περιορισμούς στη φυσική τους δραστηριότητα πρέπει επίσης να λαμβάνεται υπ όψη.

29