Διεθνές Σχέδιο Υγείας MultiCare Αίτηση συμμετοχής κυρίως ασφαλισμένου

Transcript

1 Ασφαλιστής Σε συνεργασία με Διεθνές Σχέδιο Υγείας MultiCare Αίτηση συμμετοχής κυρίως ασφαλισμένου Παρακαλούμε συμπληρώστε το έντυπο αυτό με Κεφαλαίους Χαρακτήρες και σημειώνοντας τα αντίστοιχα πλαίσια. Είναι σημαντικό να παρέχετε τα παρακάτω στοιχεία προκειμένου να αξιολογήσουμε κατάλληλα την αίτηση σας. Ως εκ τούτου, εάν δεν απαντήσετε στις ερωτήσεις, θα θεωρήσουμε ότι δεν έχετε τίποτε να δηλώσετε.η αίτηση αυτή θα πρέπει να συμπληρωθεί από εσάς με τον προσωπικό σας γραφικό χαρακτήρα. Αν χρειαστεί να κάνετε κάποια διόρθωση, παρακαλούμε όπως την μονογράψετε. Υπογραφή Ασφαλιστικού Διαμεσολαβητή Ονοματεπώνυμο ολογράφως Κωδικός Ασφαλιστικού Διαμεσολαβητή Για σκοπούς παραγωγής, συστήθηκε από 1. Προσωπικά στοιχεία (παρακαλούμε όπως μας κρατάτε ενήμερους για οποιαδήποτε αλλαγή διεύθυνσης) Τίτλος Επώνυμο Πλήρης όνομα Μόνιμη διεύθυνση κατοικίας Διεύθυνση αλληλογραφίας (Δηλώστε διεύθυνση αλληλογραφίας μόνο εάν επιθυμείτε να παραλαμβάνετε την αλληλογραφία σας σε άλλη διεύθυνση από αυτή της μόνιμης κατοικίας) Δηλώστε εάν επιθυμείτε η Διεύθυνση Αλληλογραφίας να εφαρμοστεί για όλα τα ασφαλιστήρια που έχετε με την Εταιρεία μας ή μόνο σε αυτό το ασφαλιστήριο. Για όλα τα Ασφαλιστήρια Μόνο για αυτό το Ασφαλιστήριο Ημερομηνία γέννησης D D M M Y Y Y Y Αριθμός τηλεφώνου Ηλεκτρονική Διεύθυνση Επωνυμία εταιρείας/εργοδότη (σε περίπτωση ομαδικού σχεδίου) Αριθμός ταυτότητας/διαβατηρίου Αριθμός κινητού τηλεφώνου Επάγγελμα Υπηκοότητα Χώρα όπου διαμένετε το μεγαλύτερο μέρος του έτους Γλώσσα Αλληλογραφίας Παρακαλούμε αναγράψετε το ονοματεπώνυμό σας στα Αγγλικά Ελληνικά Αγγλικά 2. Το σχέδιο της επιλογής σας Η κάλυψη θα αρχίσει από την ημερομηνία που εμφανίζεται στην Κατάσταση Συμμετοχής σας, νοουμένου ότι η αίτηση συμμετοχής σας έχει παραληφθεί και έγινε αποδεκτή από εμάς. Επιλέξτε το είδος του σχεδίου, το επίπεδο κάλυψης και την ζώνη που θέλετε και σημειώστε τα αντίστοιχα πλαίσια. Σχέδιο Premiere Value Plus *SmartStart *Student Care *(δεν διατίθεται για εταιρείες) Επίπεδο Κάλυψης **Βασική **Η επιλογή της Βασικής κάλυψης δεν προσφέρεται στο SmartStart Ευρεία Προαιρετικό αφαιρετέο ποσό Διαθέσιμο στην Βασική Κάλυψη στα σχέδια Premiere και Value Plus μόνο Κανένα 1,000 2,500 5,000 Ζώνη 1: Παγκόσμια 2: Παγκόσμια εξαιρουμένων των Η.Π.Α, Καναδά και Ελβετίας Προαιρετικό Πακέτο Ωφελημάτων Πρόσθετο Εξωνοσοκομειακό Πακέτο Student Care Επιθυμώ να πληρώνω: Ναι Όχι Είναι διαθέσιμο μόνο αν έχετε επιλέξει το σχέδιο Premiere με επίπεδο κάλυψης Ευρεία Ναι Όχι Είναι διαθέσιμο μόνο αν έχετε επιλέξει το σχέδιο Premiere ή Value Plus με επίπεδο κάλυψης Βασική Χωρίς αφαιρετέο Αφαιρετέο 85 Αφαιρετέο 170 (Αφαιρετέο ποσό ανά έτος. Επιλέξτε ένα πλαίσιο μόνο) 3. Οποιοσδήποτε υφιστάμενος ή προηγούμενος αριθμός συμμετοχής Αν υπήρξατε ποτέ μέλος ή είχατε κάνει αίτηση για να γίνετε μέλος κάποιου σχεδίου της Universal Life ή AXA Health / AXA PPP healthcare, θα πρέπει να το δηλώσετε. Universal Life AXA Health / AXA PPP healthcare Αριθμός: 4. Πληρωμή του Ασφαλίστρου σας Συχνότητα και τρόπος πληρωμής (δεν ισχύει για μέλη ομαδικού σχεδίου) Παρακαλούμε επιλέξετε ότι εφαρμόζεται Ετησίως Μηνιαίως Επιταγή/Τραπεζική επιταγή Αυτόματη Τραπεζική εντολή (μόνο για ετήσια πληρωμή) Universal Life 1

2 5. Άλλα μέλη της οικογένειας που προτείνονται για κάλυψη Παρακαλώ συμπληρώστε τα πιο κάτω εκ μέρους όλων των εξαρτώμενων μελών ηλικίας κάτω των 18 ετών. Για εξαρτώμενα μέλη άνω των 18 ετών, παρακαλώ δείτε την ξεχωριστή αίτηση συμμετοχής ενήλικα εξαρτώμενου. Τίτλος Ονοματεπώνυμο στα Ελληνικά Ονοματεπώνυμο στα Αγγλικά Συγγένεια με εσάς (σύντροφος, υιός/κόρη) Ημερομηνία Γέννησης D D M M Y Y Y Y Αρ. Ταυτότητας/Διαβατηρίου Υπηκοότητα Διαμένει Τίτλος Ονοματεπώνυμο στα Ελληνικά Ονοματεπώνυμο στα Αγγλικά Συγγένεια με εσάς (σύντροφος, υιός/κόρη) Ημερομηνία Γέννησης D D M M Y Y Y Y Αρ. Ταυτότητας/Διαβατηρίου Υπηκοότητα Διαμένει Τίτλος Ονοματεπώνυμο στα Ελληνικά Ονοματεπώνυμο στα Αγγλικά Συγγένεια με εσάς (σύντροφος, υιός/κόρη) Ημερομηνία Γέννησης D D M M Y Y Y Y Αρ. Ταυτότητας/Διαβατηρίου Υπηκοότητα Διαμένει Τίτλος Ονοματεπώνυμο στα Ελληνικά Ονοματεπώνυμο στα Αγγλικά Συγγένεια με εσάς (σύντροφος, υιός/κόρη) Ημερομηνία Γέννησης D D M M Y Y Y Y Αρ. Ταυτότητας/Διαβατηρίου Υπηκοότητα Διαμένει 6. Απόρρητο Ιατρικό Ιστορικό (Οι δηλώσεις θα γράφονται ιδιοχείρως πάνω στην αίτηση αυτή. Προφορικές δηλώσεις ΔΕΝ θα γίνονται αποδεκτές) Παρακαλούμε να σημειώσετε: i)δεν ΑΝΑΛΑΜΒΑΝΕΤΑΙ ΚΑΜΙΑ ΕΥΘΥΝΗ ΓΙΑ ΟΠΟΙΑΔΗΠΟΤΕ ΙΑΤΡΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΟΥ ΕΚΔΗΛΩΘΗΚΕ ΠΡΙΝ ΑΠΟ ΤΗΝ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΓΓΡΑΦΗΣ Ή Η ΟΠΟΙΑ ΗΤΑΝ ΔΥΝΑΤΟΝ ΝΑ ΠΡΟΒΛΕΦΘΕΙ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΣΤΙΓΜΗ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΤΗΣ ΑΙΤΗΣΗΣ, εκτός αν αυτή έχει δηλωθεί γραπτώς και έχει γίνει αποδεκτή από την Universal Life. ii) Αν δεν ενημερωθεί η Universal Life για κάποια ιατρική κατάσταση, ενδέχεται να απορριφθεί σχετική απαίτηση για καταβολή ωφελημάτων ή να αποσυρθεί η κάλυψη. Αν έχετε αμφιβολίες για οποιαδήποτε ιατρική κατάσταση, θα πρέπει να τη δηλώσετε. Παρακαλούμε όπως βεβαιωθείτε ότι αναφέρατε πλήρως όλες τις γνωστές ή πιθανές ιατρικές καταστάσεις και τυχόν συμπτώματα που εκδηλώθηκαν για όλους όσους συμπεριλαμβάνονται στο μέρος 5 αυτής της αίτησης. Αυτό ισχύει ακόμη και αν δεν έχουν απευθυνθεί σε ιατρό. Τυπικά παραδείγματα είναι κιρσοί, αλλεργίες, οσφυαλγία, παθήσεις των ποδιών όπως π.χ κάλοι, αιμορροΐδες, γυναικολογικά προβλήματα (συμπεριλαμβανομένων των διαταραχών στην έμμηνο ρύση), επιπλοκές της κύησης όπως καισαρική τομή, πεπτικές δυσλειτουργίες, δερματικά προβλήματα, καρδιολογικά προβλήματα, προβλήματα στα άκρα, τους οφθαλμούς, τα νεύρα κ.λπ., τυχόν προβλήματα στα αυτιά, τη μύτη ή το λάρυγγα, πόνοι, οιδήματα, όζοι ή πυρετός. Μέρος Α Πρέπει να δηλώσετε το ιατρικό σας ιστορικό, ακόμη και αν ήσασταν ασφαλισμένοι μαζί μας ή με άλλη εταιρεία στο παρελθόν. Παρακαλώ συμπληρώστε το μέρος Α και Β όσον αφορά εσάς και όλα τα εξαρτώμενά σας ηλικίας κάτω των 18 ετών. Για εξαρτώμενα μέλη άνω των 18 ετών, παρακαλώ δείτε την ξεχωριστή αίτηση συμμετοχής ενήλικα εξαρτώμενου. Απαντήστε τις παρακάτω ερωτήσεις, οι οποίες ισχύουν για το κάθε ένα από τα πρόσωπα που αναφέρονται. Απαντήστε την κάθε ερώτηση σημειώνοντας καθαρά ένα από τα αντίστοιχα πλαίσια Ναι/Όχι και συμπληρώνοντας τα στοιχεία όπου απαιτείται. 1. Νοσηλευτήκατε σε νοσοκομείο ή κλινική ή είχατε κατ οίκον νοσηλευτική φροντίδα κατά τα τελευταία πέντε χρόνια; Αιτών/ούσα 1 ο μέλος οικογ. 2 ο μέλος οικογ. 3 ο μέλος οικογ. 4 ο μέλος οικογ. Όνομα Όνομα Όνομα Όνομα Όνομα Ναι Όχι Ναι Όχι Ναι Όχι Ναι Όχι Ναι Όχι 2. Συμβουλευτήκατε ειδικό/ιατρό ή υποβληθήκατε σε οποιουδήποτε είδους διαγνωστικό έλεγχο υγείας κατά τα τελευταία πέντε χρόνια; 3. Είχατε αντιληφθεί οποιαδήποτε συμπτώματα χωρίς όμως να συμβουλευτείτε ιατρό; 4. Συμβουλευτήκατε ιατρό και/ή σας δόθηκαν φάρμακα κατόπιν συνταγής ή άλλη θεραπεία κατά τα τελευταία δύο χρόνια; 5. Υπάρχει κάποια χρόνια/μακροπρόθεσμη ιατρική ή οδοντιατρική κατάσταση ή υπάρχει οποιαδήποτε άλλη αναπηρία, αφύσικη κατάσταση ή επανεμφανιζόμενη ασθένεια ή τραυματισμός; 6. Υπάρχει κάποια γνωστή ή προβλέψιμη ανάγκη επίσκεψης σε ιατρό ή άλλο ιατρικό προμηθευτή; 7. Σημειώστε Ναι αν: το νεογέννητο βρέφος το οποίο θα προστεθεί στο ασφαλιστήριο έχει γεννηθεί με τη χρήση μεθόδου υποβοηθούμενης σύλληψης και η γέννηση είναι πολλαπλή ή αν έχει υιοθετηθεί. Αν Ναι, σημειώστε το ιατρικό ιστορικού του παιδιού στο Μέρος Β. 8. Έχετε εσείς ή κάποιο εξαρτώμενό σας που αναγράφεται στο μέρος 5, υποφέρει από οποιαδήποτε ιατρική κατάσταση ή/και υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση, κατά τη διάρκεια της ζωής σας/τους, που μπορεί να επηρεάσει την υγεία σας/τους στο μέλλον; 9. Παρακαλούμε σημειώστε το σημερινό ύψος σε μέτρα και το βάρος σε κιλά για εσάς και το κάθε μέλος που αναγράφεται στο μέρος 5. m kg m kg m kg m kg m kg Πρέπει να δηλώσετε όλες τις καταστάσεις από τις οποίες τυχόν πάσχατε εσείς ή κάποιος μέλος που αναγράφεται στο μέρος 5, οποιαδήποτε στιγμή τη ζωής σας/τους και οι οποίες θα μπορούσαν να επηρεάσουν την μελλοντική σας/τους υγεία. Αν έχετε αμφιβολίες κατά πόσο κάποια κατάσταση θα πρέπει να αναφερθεί στην αίτηση αυτή, θα πρέπει να τη δηλώσετε καλή τη πίστη. Επιφυλασσόμαστε του δικαιώματος μας να ζητήσουμε Έκθεση Ιατρικής Εξέτασης (MER) από οποιονδήποτε από τους αιτούντες ο οποίος έπασχε από κάποια ιατρική κατάσταση γνωστή σε εμάς, η οποία όμως δεν δηλώθηκε στην αίτηση αυτή, καθώς και να αρνηθούμε την κάλυψη για την συγκεκριμένη μη δηλωθείσα ιατρική κατάσταση, εφόσον αυτή επιβεβαιωθεί από την Έκθεση Ιατρικής Εξέτασης. Ζητούμε Έκθεση Ιατρικής Εξέτασης για ορισμένες άλλες κατηγορίες αιτούντων και, εφόσον μας ζητηθεί, μπορούμε να σας διαθέσουμε ένα αντίγραφο της πολιτικής που εφαρμόζουμε σχετικά με το θέμα αυτό. Universal Life 2

3 Μέρος Β (Παρακαλούμε συνεχίστε σε ξεχωριστή αίτηση συμμετοχής αν χρειάζεται) Το μέρος αυτό πρέπει να συμπληρωθεί αν απαντήσατε στις ερωτήσεις του με Ναί. Παρακαλούμε δηλώστε όλες τις ιατρικές καταστάσεις (ή τα αδιάγνωστα συμπτώματα) τις οποίες αφορούν αυτές οι απαντήσεις. Χρησιμοποιήστε το μέρος 3 για να τις αναφέρετε ξεχωριστά και αναγράψτε επίσης τις επιπλέον λεπτομερείς πληροφορίες που απαιτούνται στα μέρη 4 έως Ονοματεπώνυμο ασθενούς 2. Σχετική ερώτηση 1. Ονοματεπώνυμο ασθενούς 2. Σχετική ερώτηση 5. Ανάγκη για περαιτέρω θεραπεία ή επίσκεψη 6. Παρούσα κατάσταση υγείας 5. Ανάγκη για περαιτέρω θεραπεία ή επίσκεψη 6. Παρούσα κατάσταση υγείας 1. Ονοματεπώνυμο ασθενούς 2. Σχετική ερώτηση 1. Ονοματεπώνυμο ασθενούς 2. Σχετική ερώτηση 5. Ανάγκη για περαιτέρω θεραπεία ή επίσκεψη 6. Παρούσα κατάσταση υγείας 5. Ανάγκη για περαιτέρω θεραπεία ή επίσκεψη 6. Παρούσα κατάσταση υγείας 1. Ονοματεπώνυμο ασθενούς 2. Σχετική ερώτηση 1. Ονοματεπώνυμο ασθενούς 2. Σχετική ερώτηση 5. Ανάγκη για περαιτέρω θεραπεία ή επίσκεψη 6. Παρούσα κατάσταση υγείας 5. Ανάγκη για περαιτέρω θεραπεία ή επίσκεψη 6. Παρούσα κατάσταση υγείας 7. Υπογραφή και Δήλωση Δήλωση: Δηλώνω ότι, εξ όσων γνωρίζω και πιστεύω, οι δηλώσεις στην παρούσα Αίτηση Συμμετοχής είναι πλήρεις, αληθείς και ορθές, καθώς και ότι θα αναγνώσω τη συμφωνία συμμετοχής του Διεθνούς Σχεδίου Υγείας MultiCare της Ασφαλιστικής εταιρείας Universal Life Insurance Public Company Limited όταν την παραλάβω και συμφωνώ να δεσμευτώ από αυτήν. Σε περίπτωση οποιασδήποτε διαφωνίας, αποδέχομαι να ακολουθήσω αρχικά την Διαδικασία Υποβολής Παραπόνων της εταιρείας Universal Life. Συμφωνώ η αποδοχή της αίτησης μου να γίνει στη βάση των δηλώσεων αυτών. Υπογραφή Όνομα Ολογράφως Ημερομηνία Παρακαλούμε σημειώστε: Σας συνιστούμε να κρατήσετε το αρχείο των πληροφοριών που παρέχονται σε σχέση με την αίτηση αυτή, συμπεριλαμβανομένων και των επιστολών που θα μας αποστείλετε. Αν επιθυμείτε ένα αντίγραφο της αίτησης αυτής, ενημερώστε μας σχετικά εντός 90 ημερών. Αφού συμπληρώσετε αυτήν την αίτηση συμμετοχής και υπογράψετε την δήλωση, στείλτε την αίτηση σας στη διεύθυνση: Τμήμα Διαχείρισης Ασφαλιστηρίων MultiCare, Universal Life, Τ.Θ 21270, 1505 Λευκωσία, Κύπρος. 8. Συγκατάθεση για την Επεξεργασία Δεδομένων Προσωπικού Χαρακτήρα H Ασφαλιστική Εταιρεία Universal Life Insurance Public Co Limited (που στο εξής θα αναφέρεται σαν η Universal ) με έδρα τη Λεωφόρο Διγενή Ακρίτα, Αρ. 85, 1070 στη Λευκωσία έχει ετοιμάσει την παρούσα συγκατάθεση στα πλαίσια και σύμφωνα με τον Κανονισμό 2016/679 της Ευρωπαϊκής Ένωσης για την προστασία των φυσικών προσώπων έναντι της επεξεργασίας δεδομένων προσωπικού χαρακτήρα, Γενικός Κανονισμός για την Προστασία Δεδομένων και τον περί Επεξεργασίας Δεδομένων Προσωπικού Χαρακτήρα (Προστασία του Ατόμου) νόμο (138(Ι)/2001) όπως αυτός τροποποιείται από καιρού εις καιρόν (εφεξής: «Νόμος»). Η Universal Life δεσμεύεται να προστατεύει τα προσωπικά δεδομένα κάθε Αιτητή ασφαλιστικής κάλυψης (εφεξής: «Αιτητής») τα οποία θα τύχουν συλλογής και επεξεργασίας για προκαθορισμένους σκοπούς. Ορισμοί «Δεδομένα προσωπικού χαρακτήρα» ή «δεδομένα» σημαίνει κάθε πληροφορία που αναφέρεται σε Αιτητή που βρίσκεται εν ζωή. «Ειδικές κατηγορίες δεδομένων ή ευαίσθητα δεδομένα» σημαίνει τα δεδομένα Αιτητή που αφορούν τη φυλετική ή εθνική προέλευση, τα πολιτικά φρονήματα, τις θρησκευτικές ή φιλοσοφικές πεποιθήσεις, τη συμμετοχή σε ένωση, σωματείο ή συνδικαλιστική οργάνωση, την υγεία, την ερωτική ζωή και ερωτικό προσανατολισμό, καθώς και τα σχετικά με ποινικές διώξεις ή καταδίκες. «Επεξεργασία» ή «επεξεργασία δεδομένων προσωπικού χαρακτήρα» σημαίνει κάθε εργασία ή σειρά εργασιών που πραγματοποιείται με ή χωρίς τη βοήθεια αυτοματοποιημένων μεθόδων και που εφαρμόζεται σε δεδομένα προσωπικού χαρακτήρα και περιλαμβάνει τη συλλογή, καταχώρηση, οργάνωση, διατήρηση, αποθήκευση, τροποποίηση, εξαγωγή, χρήση, διαβίβαση, διάδοση ή κάθε άλλης μορφής διάθεση, τη συσχέτιση ή το συνδυασμό, τη διασύνδεση, το κλείδωμα, τη διαγραφή ή την καταστροφή. Universal Life 3

4 8. Συγκατάθεση για την επεξεργασία των προσωπικών δεδομένων συνέχεια Σκοπός Επεξεργασίας Η Universal θα επεξεργάζεται τα δεδομένα για έναν ή περισσότερους από τους πιο κάτω σκοπούς: 1. Έκδοση και διαχείριση ασφαλιστικής σύμβασης (εφεξής: «Ασφαλιστήριο») το οποίο περιλαμβάνει μεταξύ άλλων, εκτίμηση και αποδοχή κινδύνου, καθορισμό ασφαλίστρων, είσπραξη ασφαλίστρων, τόκων και δόσεων δανείου ή άλλων οφειλών, εξέταση απαιτήσεων, αιτήσεων δανειοδότησης, αντασφάλιση, εκχώρηση σε άλλο οργανισμό. 2. Έρευνα ή στατιστική ανάλυση. Απόρρητο και Ασφάλεια Επεξεργασίας Η Universal λαμβάνει όλα τα κατάλληλα οργανωτικά και τεχνικά μέτρα για την ασφάλεια των δεδομένων και την προστασία τους από τυχαία ή αθέμιτη καταστροφή, τυχαία απώλεια, αλλοίωση, απαγορευμένη διάδοση ή πρόσβαση και κάθε άλλη μορφή αθέμιτης επεξεργασίας. Αποδέκτες και Διαβίβαση Δεδομένων στο Εξωτερικό Οι αποδέκτες των δεδομένων είναι τα αρμόδια μέλη του προσωπικού της Universal και/ή συμβεβλημένων εταιρειών/προσώπων με τη Universal οι οποίες τηρούν ικανοποιητικό επίπεδο προστασίας του απόρρητου και ασφάλειας επεξεργασίας. Αποδέκτες μπορεί να είναι και οι ιατροί οι οποίοι έχουν εξετάσει ή θα εξετάσουν τον Αιτητή καθώς και το αρμόδιο προσωπικό των κλινικών/ιδιωτικών γραφείων τους, όπως επίσης ο ασφαλιστικός διαμεσολαβητής του Αιτητή ο οποίος είναι συμβεβλημένος με τη Universal και το αρμόδιο προσωπικό οποιασδήποτε αντασφαλιστικής εταιρείας η οποία είναι συμβεβλημένη με τη Universal. Για τους πιο πάνω σκοπούς η Universal ενδέχεται να διαβιβάζει τα δεδομένα σε άλλες χώρες εντός και εκτός Ε.Ε. Οι εν λόγω διαβιβάσεις θα πραγματοποιούνται εντός των πλαισίων που θέτει ο Νόμος και μετά τις αναγκαίες κοινοποιήσεις στις αρμόδιες αρχές. H Universal Life αναλαμβάνει τον κίνδυνο και διαχειρίζεται το ασφαλιστήριο σας, σε συνεργασία με την AXA Global Healthcare (UK) Limited και AXA Life & Health Reinsurance Solutions, εκ μέρους του αντασφαλιστή της Universal Life, AXA PPP healthcare Limited. Αντιλαμβάνομαι ότι οι πιο κάτω εταιρείες ενδέχεται να επικοινωνήσουν, αν αυτό είναι απολύτως αναγκαίο, με τον ή τους ιατρούς μου/μας και/ή οποιαδήποτε ασφαλιστική εταιρεία, για περισσότερες λεπτομέρειες αναφορικά με το ιατρικό ιστορικό μου/μας και εξουσιοδοτώ τον ή τους ιατρούς μου/μας και οποιεσδήποτε οντότητες να αποδεσμεύσουν οποιαδήποτε πληροφορία. Σε αυτή την περίπτωση θα προηγηθεί σχετική ενημέρωση μου. Παρακαλούμε σημειώστε (3) Universal Life AXA PPP helathcare Limited AXA Global Healthcare (UK) Σε περίπτωση που δεν δώσετε την συγκατάθεση σας ενδέχεται να επηρεαστεί ο τρόπος που θα διαχειριστούμε το ασφαλιστήριο σας. Δικαίωμα Αιτητή Σε περίπτωση κατά την οποία ο Αιτητής επιθυμεί να έχει περαιτέρω πληροφόρηση σχετικά με τα δεδομένα τα οποία διατηρεί η Universal ή εάν επιθυμεί να εξασκήσει το δικαίωμα στη φορητότητα, και/ή πρόσβασης στα δεδομένα, και/ή διόρθωσης, και/ή διαγραφής, και/ή περιορισμό της επεξεργασίας, και/ή αντίρρησης στην επεξεργασία, οποιωνδήποτε εκ των δεδομένων του/της, και/ή να ανακαλέσει τη συγκατάθεση του/της οποτεδήποτε, μπορεί να αποταθεί γραπτώς στη διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου: personaldata@unilife.com.cy. Δήλωση Έχω διαβάσει και ενημερωθεί για το πιο πάνω περιεχόμενο και δίδω ελεύθερα και με πλήρη επίγνωση τη ρητή συγκατάθεση μου για επεξεργασία των δεδομένων προσωπικού χαρακτήρα μου, ευαίσθητων και μη, σύμφωνα με τις πρόνοιες του Νόμου και για τους σκοπούς οι οποίοι περιγράφονται στην πιο πάνω παράγραφο «Σκοπός Επεξεργασίας». Υπογραφή: Ονοματεπώνυμο: Ημερομηνία: ΣΥΓΚΑΤΑΘΕΣΗ ΓΙΑ ΠΡΟΩΘΗΣΗ ΠΡΟΙΟΝΤΩΝ, ΣΧΕΔΙΩΝ Ή ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ Συμφωνώ και αποδέχομαι να μου αποστέλλονται πληροφορίες σχετικά με την προώθηση προϊόντων, σχεδίων ή υπηρεσιών της Universal. Δεν συμφωνώ να μου αποστέλλονται πληροφορίες σχετικά με την προώθηση προϊόντων, σχεδίων ή υπηρεσιών της Universal. Υπογραφή: Ημερομηνία: Αποκλειστικά για χρήση από τη Universal Life Σχόλια ιατρικού συμβούλου Υπογραφή ιατρικού συμβούλου Αξιολόγηση κινδύνου (Ειδικοί όροι ανάληψης κινδύνου που αφορούν αυτή την αίτηση) Υπογραφή Underwriter Universal Tower, 85 Dhigenis Akritas Ave., P.O. Box 21270, 1505 Nicosia, Tel: , Telefax: Internet Home Page: Re-Insured by AXA PPP healthcare Limited, Registered Office: 20 Gracechurch Street, London, EC3V 0BG United Kingdom. Registered in England No SAGR/01.22 Universal Life 4

5 ΕΞΟΥΣΙΟ ΟΤΗΣΗ Εγώ o/η (όνοµα αιτητή), µε αρ. ταυτότητας/ διαβατηρίου, µε το παρόν έγγραφο εξουσιοδοτώ το εκάστοτε άτοµο (Group Secretary) το οποίο θα διορίζεται υπεύθυνο για την επικοινωνία µε την ασφαλιστική εταιρία Universal Life Insurance Public Company Ltd (που στο εξής θα αναφέρεται σαν η Universal Life ) αναφορικά µε το ιεθνές Σχέδιο Υγείας MultiCare (που στο εξής θα αναφέρεται σαν το MultiCare ) στο οποίο θα ενταχθώ µέσω του οµαδικού σχεδίου του εργοδότη µου, να προβαίνει στις ακόλουθες ενέργειες και να έχει πρόσβαση στις πιο κάτω πληροφορίες: 1. Να ενεργεί σύµφωνα µε τις οδηγίες της Universal Life για τη διευθέτηση οποιωνδήποτε εκκρεµοτήτων που θα προκύπτουν αναφορικά µε την ασφαλιστική µου κάλυψη ή/ και τη διεκπεραίωση των απαιτήσεων µου και των εξαρτωµένων µου (όπου ισχύει) σε σχέση µε το MultiCare. 2. Να προωθεί τις απαιτήσεις µου και των εξαρτωµένων µου (όπου ισχύει) αναφορικά µε το MultiCare στην Universal Life. 3. Να πληροφορείται από την Universal Life για τις αποφάσεις που αφορούν τις απαιτήσεις µου και των εξαρτωµένων µου (όπου ισχύει) αναφορικά µε το MultiCare και να µε ενηµερώνει για αυτές αµέσως. 4. Να ενηµερώνεται για ευαίσθητα/ προσωπικού χαρακτήρα δεδοµένα που αφορούν εµένα και τα εξαρτώµενα µου (όπου ισχύει) ενόσω θα είµαι ενταγµένος στο εν λόγω οµαδικό σχέδιο, όταν αυτό καθίσταται απαραίτητο για την ασφάλιση µου και την πιθανή αναβάθµιση του συµβολαίου µου και την εύρυθµη διεκπεραίωση των απαιτήσεων που αναφέρονται στην παράγραφο 2 πιο πάνω, νοουµένου ότι αυτά θα έχουν άµεση ή έµµεση σχέση µε το συµβόλαιο µου. Τέτοια δεδοµένα συµπεριλαµβάνουν ιατρικές εκθέσεις και διαγνωστικές εξετάσεις, χωρίς όµως να περιορίζονται σε αυτές. 5. Να µεσολαβεί για τη µεταβίβαση τυχόν παραπόνων µου προς τη Universal Life και να µε ενηµερώνει για τα σχετικά αποτελέσµατα. 6. Να τηρεί εχεµύθεια για όλα όσα πληροφορείται και να διαβιβάζει οτιδήποτε αφορά το συµβόλαιο µου µόνο σε εµένα προσωπικά µε τρόπο που να µην παραβιάζονται τα ευαίσθητα προσωπικά µου δεδοµένα. Υπογραφή Αιτητή Ηµεροµηνία

6 Προς Universal Life Τμήμα Ατυχημάτων και Υγείας Τ.Θ Λευκωσία Αγαπητοί κύριοι Με την παρούσα δίδω την συγκατάθεση μου όπως, η πληρωμή των απαιτήσεων μου κάτω από το Διεθνές Σχέδιο Υγείας MultiCare με αριθμό 42- εμβάζονται στο λογαριασμό μου τα στοιχεία του οποίου παραθέτω πιο κάτω: Στοιχεία Τραπεζικού Λογαριασμού Όνομα Τραπεζικού Οργανισμού Αριθμός Λογαριασμού Διεθνής Αριθμός Τραπεζικού Λογαριασμού / ΙΒΑΝ* *Το IBAN του λογαριασμού σας είναι 28ψήφιος αριθμός που μπορείτε να βρείτε στην μηνιαία κατάσταση του λογαριασμού σας. Πλήρες όνομα Κατόχου Λογαριασμού (με αγγλικούς χαρακτήρες) Σημείωση Η τράπεζα σας, εκτός από τις χρεώσεις που επωμίζεται η Universal Life, πιθανόν κατά την παραλαβή του εμβάσματος στο δικό σας λογαριασμό, να χρεώνει επιβάρυνση. Για περαιτέρω διευκρινήσεις παρακαλούμε όπως επικοινωνήσετε με την τράπεζα σας. Στοιχεία Επικοινωνίας Ηλεκτρονική Διεύθυνση (να σημειωθεί αν επιθυμείτε ηλεκτρονική ενημέρωση) Τηλέφωνο Επικοινωνίας Με εκτίμηση Ημερομηνία Υπογραφή.... Πλήρες Όνομα Αριθμός Ταυτότητας. Για νομικά πρόσωπα παρακαλούμε όπως το έντυπο υπογράφεται από εξουσιοδοτημένα πρόσωπα και σφραγιστεί με την σφραγίδα της Εταιρείας. 1

7 Ασφαλιστής Σε συνεργασία με Διεθνές Σχέδιο Υγείας MultiCare Αίτηση συμμετοχής ενήλικα εξαρτώμενου Παρακαλούμε συμπληρώστε το έντυπο αυτό με Κεφαλαίους Χαρακτήρες και σημειώνοντας τα αντίστοιχα πλαίσια. Είναι σημαντικό να παρέχετε τα παρακάτω στοιχεία προκειμένου να αξιολογήσουμε κατάλληλα την αίτηση σας. Ως εκ τούτου, εάν δεν απαντήσετε στις ερωτήσεις, θα θεωρήσουμε ότι δεν έχετε τίποτε να δηλώσετε.η αίτηση αυτή θα πρέπει να συμπληρωθεί από εσάς με τον προσωπικό σας γραφικό χαρακτήρα. Αν χρειαστεί να κάνετε κάποια διόρθωση, παρακαλούμε όπως την μονογράψετε. 1. Προσωπικά στοιχεία (παρακαλούμε όπως μας κρατάτε ενήμερους για οποιαδήποτε αλλαγή διεύθυνσης) Τίτλος Επώνυμο Πλήρης όνομα Μόνιμη διεύθυνση κατοικίας Διεύθυνση αλληλογραφίας (Δηλώστε διεύθυνση αλληλογραφίας μόνο εάν επιθυμείτε να παραλαμβάνετε την αλληλογραφία σας σε άλλη διεύθυνση από αυτή της μόνιμης κατοικίας) Δηλώστε εάν επιθυμείτε η Διεύθυνση Αλληλογραφίας να εφαρμοστεί για όλα τα ασφαλιστήρια που έχετε με την Εταιρεία μας ή μόνο σε αυτό το ασφαλιστήριο. Για όλα τα Ασφαλιστήρια Μόνο για αυτό το Ασφαλιστήριο Ημερομηνία γέννησης D D M M Y Y Y Y Αριθμός τηλεφώνου Αριθμός ταυτότητας/διαβατηρίου Αριθμός κινητού τηλεφώνου Ηλεκτρονική Διεύθυνση Επάγγελμα Ονοματεπώνυμο κυρίως ασφαλισμένου Υπηκοότητα Χώρα όπου διαμένετε το μεγαλύτερο μέρος του έτους Γλώσσα Αλληλογραφίας Παρακαλούμε αναγράψετε το ονοματεπώνυμό σας στα Αγγλικά Ελληνικά Αγγλικά 2. Το σχέδιο σας Παρακαλούμε επιβεβαιώστε ότι κατανοείτε και συμφωνείτε ότι θα πάρετε το ίδιο σχέδιο κάλυψης που έχει επιλέξει ο κυρίως ασφαλισμένος. 3. Οποιοσδήποτε υφιστάμενος ή προηγούμενος αριθμός συμμετοχής Αν υπήρξατε ποτέ μέλος ή είχατε κάνει αίτηση για να γίνετε μέλος κάποιου σχεδίου της Universal Life ή AXA Health / AXA PPP healthcare, θα πρέπει να το δηλώσετε. Universal Life AXA Health / AXA PPP healthcare Αριθμός: 4. Απόρρητο Ιατρικό Ιστορικό (Οι δηλώσεις θα γράφονται ιδιοχείρως πάνω στην αίτηση αυτή. Προφορικές δηλώσεις ΔΕΝ θα γίνονται αποδεκτές) Παρακαλούμε να σημειώσετε: i)δεν ΑΝΑΛΑΜΒΑΝΕΤΑΙ ΚΑΜΙΑ ΕΥΘΥΝΗ ΓΙΑ ΟΠΟΙΑΔΗΠΟΤΕ ΙΑΤΡΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΟΥ ΕΚΔΗΛΩΘΗΚΕ ΠΡΙΝ ΑΠΟ ΤΗΝ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΓΓΡΑΦΗΣ Ή Η ΟΠΟΙΑ ΗΤΑΝ ΔΥΝΑΤΟΝ ΝΑ ΠΡΟΒΛΕΦΘΕΙ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΣΤΙΓΜΗ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΤΗΣ ΑΙΤΗΣΗΣ, εκτός αν αυτή έχει δηλωθεί γραπτώς και έχει γίνει αποδεκτή από την Universal Life. ii) Αν δεν ενημερωθεί η Universal Life για κάποια ιατρική κατάσταση, ενδέχεται να απορριφθεί σχετική απαίτηση για καταβολή ωφελημάτων ή να αποσυρθεί η κάλυψη. Αν έχετε αμφιβολίες για οποιαδήποτε ιατρική κατάσταση, θα πρέπει να τη δηλώσετε. Παρακαλούμε όπως βεβαιωθείτε ότι αναφέρατε πλήρως όλες τις γνωστές ή πιθανές ιατρικές καταστάσεις και τυχόν συμπτώματα που εκδηλώθηκαν. Αυτό ισχύει ακόμη και αν δεν έχετε απευθυνθεί σε ιατρό. Τυπικά παραδείγματα είναι κιρσοί, αλλεργίες, οσφυαλγία, παθήσεις των ποδιών όπως π.χ κάλοι, αιμορροΐδες, γυναικολογικά προβλήματα (συμπεριλαμβανομένων των διαταραχών στην έμμηνο ρύση), επιπλοκές της κύησης όπως καισαρική τομή, πεπτικές δυσλειτουργίες, δερματικά προβλήματα, καρδιολογικά προβλήματα, προβλήματα στα άκρα, τους οφθαλμούς, τα νεύρα κ.λπ., τυχόν προβλήματα στα αυτιά, τη μύτη ή το λάρυγγα, πόνοι, οιδήματα, όζοι ή πυρετός. Universal Life 1

8 Μέρος Α Πρέπει να δηλώσετε το ιατρικό σας ιστορικό, ακόμη και αν ήσασταν ασφαλισμένοι μαζί μας ή με άλλη εταιρεία στο παρελθόν. Παρακαλούμε απαντήστε τις παρακάτω ερωτήσεις. Απαντήστε την κάθε ερώτηση σημειώνοντας καθαρά ένα από τα αντίστοιχα πλαίσια Ναι/Όχι και συμπληρώνοντας τα στοιχεία όπου απαιτείται. 1. Νοσηλευτήκατε σε νοσοκομείο ή κλινική ή είχατε κατ οίκον νοσηλευτική φροντίδα κατά τα τελευταία πέντε χρόνια; Ναι Όχι 2. Συμβουλευτήκατε ειδικό/ιατρό ή υποβληθήκατε σε οποιουδήποτε είδους διαγνωστικό έλεγχο υγείας κατά τα τελευταία πέντε χρόνια; 3. Είχατε αντιληφθεί οποιαδήποτε συμπτώματα χωρίς όμως να συμβουλευτείτε ιατρό; 4. Συμβουλευτήκατε ιατρό και/ή σας δόθηκαν φάρμακα κατόπιν συνταγής ή άλλη θεραπεία κατά τα τελευταία δύο χρόνια; 5. Υπάρχει κάποια χρόνια/μακροπρόθεσμη ιατρική ή οδοντιατρική κατάσταση ή υπάρχει οποιαδήποτε άλλη αναπηρία, αφύσικη κατάσταση ή επανεμφανιζόμενη ασθένεια ή τραυματισμός; 6. Υπάρχει κάποια γνωστή ή προβλέψιμη ανάγκη επίσκεψης σε ιατρό ή άλλο ιατρικό προμηθευτή; 7. Έχετε υποφέρει από οποιαδήποτε ιατρική κατάσταση ή/και υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση, κατά τη διάρκεια της ζωής σας, που μπορεί να επηρεάσει την υγεία σας στο μέλλον; 8. Παρακαλούμε σημειώστε το σημερινό σας ύψος σε μέτρα και το βάρος σας σε κιλά. m kg Πρέπει να δηλώσετε όλες τις καταστάσεις από τις οποίες τυχόν πάσχατε οποιαδήποτε στιγμή τη ζωής σας και οι οποίες θα μπορούσαν να επηρεάσουν την μελλοντική σας υγεία. Αν έχετε αμφιβολίες κατά πόσο κάποια κατάσταση θα πρέπει να αναφερθεί στην αίτηση αυτή, θα πρέπει να τη δηλώσετε καλή τη πίστη. Επιφυλασσόμαστε του δικαιώματος μας να ζητήσουμε Έκθεση Ιατρικής Εξέτασης (MER) για κάποια ιατρική κατάσταση γνωστή σε εμάς, η οποία όμως δεν δηλώθηκε στην αίτηση αυτή, καθώς και να αρνηθούμε την κάλυψη για την συγκεκριμένη μη δηλωθείσα ιατρική κατάσταση, εφόσον αυτή επιβεβαιωθεί από την Έκθεση Ιατρικής Εξέτασης. Ζητούμε Έκθεση Ιατρικής Εξέτασης για ορισμένες άλλες κατηγορίες αιτούντων και, εφόσον μας ζητηθεί, μπορούμε να σας διαθέσουμε ένα αντίγραφο της πολιτικής που εφαρμόζουμε σχετικά με το θέμα αυτό. Μέρος Β (Παρακαλούμε συνεχίστε σε ξεχωριστή αίτηση συμμετοχής αν χρειάζεται) Το μέρος αυτό πρέπει να συμπληρωθεί αν απαντήσατε στις ερωτήσεις του με Ναί. Παρακαλούμε δηλώστε όλες τις ιατρικές καταστάσεις (ή τα αδιάγνωστα συμπτώματα) τις οποίες αφορούν αυτές οι απαντήσεις. Χρησιμοποιήστε το μέρος 3 για να τις αναφέρετε ξεχωριστά και αναγράψτε επίσης τις επιπλέον λεπτομερείς πληροφορίες που απαιτούνται στα μέρη 4 έως Ονοματεπώνυμο 2. Σχετική ερώτηση 1. Ονοματεπώνυμο 2. Σχετική ερώτηση 5. Ανάγκη για περαιτέρω θεραπεία ή επίσκεψη 6. Παρούσα κατάσταση υγείας 5. Ανάγκη για περαιτέρω θεραπεία ή επίσκεψη 6. Παρούσα κατάσταση υγείας 1. Ονοματεπώνυμο 2. Σχετική ερώτηση 1. Ονοματεπώνυμο 2. Σχετική ερώτηση 5. Ανάγκη για περαιτέρω θεραπεία ή επίσκεψη 6. Παρούσα κατάσταση υγείας 5. Ανάγκη για περαιτέρω θεραπεία ή επίσκεψη 6. Παρούσα κατάσταση υγείας 1. Ονοματεπώνυμο 2. Σχετική ερώτηση 1. Ονοματεπώνυμο 2. Σχετική ερώτηση 5. Ανάγκη για περαιτέρω θεραπεία ή επίσκεψη 6. Παρούσα κατάσταση υγείας 5. Ανάγκη για περαιτέρω θεραπεία ή επίσκεψη 6. Παρούσα κατάσταση υγείας Universal Life 2

9 5. Υπογραφή και Δήλωση Δήλωση: Δηλώνω ότι, εξ όσων γνωρίζω και πιστεύω, οι δηλώσεις στην παρούσα Αίτηση Συμμετοχής είναι πλήρεις, αληθείς και ορθές, καθώς και ότι θα αναγνώσω τη συμφωνία συμμετοχής του Διεθνούς Σχεδίου Υγείας MultiCare της Ασφαλιστικής εταιρείας Universal Life Insurance Public Company Limited όταν την παραλάβω και συμφωνώ να δεσμευτώ από αυτήν. Σε περίπτωση οποιασδήποτε διαφωνίας, αποδέχομαι να ακολουθήσω αρχικά την Διαδικασία Υποβολής Παραπόνων της εταιρείας Universal Life. Συμφωνώ η αποδοχή της αίτησης μου να γίνει στη βάση των δηλώσεων αυτών. Υπογραφή Όνομα Ολογράφως Ημερομηνία Παρακαλούμε σημειώστε: Σας συνιστούμε να κρατήσετε το αρχείο των πληροφοριών που παρέχονται σε σχέση με την αίτηση αυτή, συμπεριλαμβανομένων και των επιστολών που θα μας αποστείλετε. Αν επιθυμείτε ένα αντίγραφο της αίτησης αυτής, ενημερώστε μας σχετικά εντός 90 ημερών. Αφού συμπληρώσετε αυτήν την αίτηση συμμετοχής και υπογράψετε την δήλωση, στείλτε την αίτηση σας στη διεύθυνση: Τμήμα Διαχείρισης Ασφαλιστηρίων MultiCare, Universal Life, Τ.Θ 21270, 1505 Λευκωσία, Κύπρος. 6. Συγκατάθεση για την Επεξεργασία Δεδομένων Προσωπικού Χαρακτήρα H Ασφαλιστική Εταιρεία Universal Life Insurance Public Co Limited (που στο εξής θα αναφέρεται σαν η Universal ) με έδρα τη Λεωφόρο Διγενή Ακρίτα, Αρ. 85, 1070 στη Λευκωσία έχει ετοιμάσει την παρούσα συγκατάθεση στα πλαίσια και σύμφωνα με τον Κανονισμό 2016/679 της Ευρωπαϊκής Ένωσης για την προστασία των φυσικών προσώπων έναντι της επεξεργασίας δεδομένων προσωπικού χαρακτήρα, Γενικός Κανονισμός για την Προστασία Δεδομένων και τον περί Επεξεργασίας Δεδομένων Προσωπικού Χαρακτήρα (Προστασία του Ατόμου) νόμο (138(Ι)/2001) όπως αυτός τροποποιείται από καιρού εις καιρόν (εφεξής: «Νόμος»). Η Universal Life δεσμεύεται να προστατεύει τα προσωπικά δεδομένα κάθε Αιτητή ασφαλιστικής κάλυψης (εφεξής: «Αιτητής») τα οποία θα τύχουν συλλογής και επεξεργασίας για προκαθορισμένους σκοπούς. Ορισμοί «Δεδομένα προσωπικού χαρακτήρα» ή «δεδομένα» σημαίνει κάθε πληροφορία που αναφέρεται σε Αιτητή που βρίσκεται εν ζωή. «Ειδικές κατηγορίες δεδομένων ή ευαίσθητα δεδομένα» σημαίνει τα δεδομένα Αιτητή που αφορούν τη φυλετική ή εθνική προέλευση, τα πολιτικά φρονήματα, τις θρησκευτικές ή φιλοσοφικές πεποιθήσεις, τη συμμετοχή σε ένωση, σωματείο ή συνδικαλιστική οργάνωση, την υγεία, την ερωτική ζωή και ερωτικό προσανατολισμό, καθώς και τα σχετικά με ποινικές διώξεις ή καταδίκες. «Επεξεργασία» ή «επεξεργασία δεδομένων προσωπικού χαρακτήρα» σημαίνει κάθε εργασία ή σειρά εργασιών που πραγματοποιείται με ή χωρίς τη βοήθεια αυτοματοποιημένων μεθόδων και που εφαρμόζεται σε δεδομένα προσωπικού χαρακτήρα και περιλαμβάνει τη συλλογή, καταχώρηση, οργάνωση, διατήρηση, αποθήκευση, τροποποίηση, εξαγωγή, χρήση, διαβίβαση, διάδοση ή κάθε άλλης μορφής διάθεση, τη συσχέτιση ή το συνδυασμό, τη διασύνδεση, το κλείδωμα, τη διαγραφή ή την καταστροφή. Σκοπός Επεξεργασίας Η Universal θα επεξεργάζεται τα δεδομένα για έναν ή περισσότερους από τους πιο κάτω σκοπούς: 1. Έκδοση και διαχείριση ασφαλιστικής σύμβασης (εφεξής: «Ασφαλιστήριο») το οποίο περιλαμβάνει μεταξύ άλλων, εκτίμηση και αποδοχή κινδύνου, καθορισμό ασφαλίστρων, είσπραξη ασφαλίστρων, τόκων και δόσεων δανείου ή άλλων οφειλών, εξέταση απαιτήσεων, αιτήσεων δανειοδότησης, αντασφάλιση, εκχώρηση σε άλλο οργανισμό. 2. Έρευνα ή στατιστική ανάλυση. Απόρρητο και Ασφάλεια Επεξεργασίας Η Universal λαμβάνει όλα τα κατάλληλα οργανωτικά και τεχνικά μέτρα για την ασφάλεια των δεδομένων και την προστασία τους από τυχαία ή αθέμιτη καταστροφή, τυχαία απώλεια, αλλοίωση, απαγορευμένη διάδοση ή πρόσβαση και κάθε άλλη μορφή αθέμιτης επεξεργασίας. Αποδέκτες και Διαβίβαση Δεδομένων στο Εξωτερικό Οι αποδέκτες των δεδομένων είναι τα αρμόδια μέλη του προσωπικού της Universal και/ή συμβεβλημένων εταιρειών/προσώπων με τη Universal οι οποίες τηρούν ικανοποιητικό επίπεδο προστασίας του απόρρητου και ασφάλειας επεξεργασίας. Αποδέκτες μπορεί να είναι και οι ιατροί οι οποίοι έχουν εξετάσει ή θα εξετάσουν τον Αιτητή καθώς και το αρμόδιο προσωπικό των κλινικών/ιδιωτικών γραφείων τους, όπως επίσης ο ασφαλιστικός διαμεσολαβητής του Αιτητή ο οποίος είναι συμβεβλημένος με τη Universal και το αρμόδιο προσωπικό οποιασδήποτε αντασφαλιστικής εταιρείας η οποία είναι συμβεβλημένη με τη Universal. 6Α. Νοουμένου ότι έχετε συγκατατεθεί, αποδέχτες των δεδομένων σας είναι και ο κυρίως ασφαλισμένος/ιδιοκτήτης του Συμβολαίου κάτω από τον οποίο αιτείστε ασφάλιση. Για τους πιο πάνω σκοπούς η Universal ενδέχεται να διαβιβάζει τα δεδομένα σε άλλες χώρες εντός και εκτός Ε.Ε. Οι εν λόγω διαβιβάσεις θα πραγματοποιούνται εντός των πλαισίων που θέτει ο Νόμος και μετά τις αναγκαίες κοινοποιήσεις στις αρμόδιες αρχές. H Universal Life αναλαμβάνει τον κίνδυνο και διαχειρίζεται το ασφαλιστήριο σας, σε συνεργασία με την AXA Global Healthcare (UK) Limited και AXA Life & Health Reinsurance Solutions, εκ μέρους του αντασφαλιστή της Universal Life, AXA PPP healthcare Limited. Αντιλαμβάνομαι ότι οι πιο κάτω εταιρείες ενδέχεται να επικοινωνήσουν, αν αυτό είναι απολύτως αναγκαίο, με τον ή τους ιατρούς μου/μας και/ή οποιαδήποτε ασφαλιστική εταιρεία, για περισσότερες λεπτομέρειες αναφορικά με το ιατρικό ιστορικό μου/μας και εξουσιοδοτώ τον ή τους ιατρούς μου/μας και οποιεσδήποτε οντότητες να αποδεσμεύσουν οποιαδήποτε πληροφορία. Σε αυτή την περίπτωση θα προηγηθεί σχετική ενημέρωση μου. Παρακαλούμε σημειώστε (3) Universal Life AXA PPP helathcare Limited AXA Global Healthcare (UK) Σε περίπτωση που δεν δώσετε την συγκατάθεση σας ενδέχεται να επηρεαστεί ο τρόπος που θα διαχειριστούμε το ασφαλιστήριο σας. Δικαίωμα Αιτητή Σε περίπτωση κατά την οποία ο Αιτητής επιθυμεί να έχει περαιτέρω πληροφόρηση σχετικά με τα δεδομένα τα οποία διατηρεί η Universal ή εάν επιθυμεί να εξασκήσει το δικαίωμα στη φορητότητα, και/ή πρόσβασης στα δεδομένα, και/ή διόρθωσης, και/ή διαγραφής, και/ή περιορισμό της επεξεργασίας, και/ή αντίρρησης στην επεξεργασία, οποιωνδήποτε εκ των δεδομένων του/της, και/ή να ανακαλέσει τη συγκατάθεση του/της οποτεδήποτε, μπορεί να αποταθεί γραπτώς στη διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου: personaldata@unilife.com.cy. 6B. Δίνω τη ρητή συγκατάθεση μου στην επεξεργασία των δεδομένων προσωπικού χαρακτήρα μου, συμπεριλαμβανομένων και των δεδομένων που αφορούν την υγεία μου, από τον κυρίως ασφαλισμένο, για σκοπούς καταχώρησης αίτησης κάτω από την ασφαλιστική κάλυψη της/του στο Διεθνές Σχέδιο Υγείας Multicare. Δήλωση Έχω διαβάσει και ενημερωθεί για το πιο πάνω περιεχόμενο και δίδω ελεύθερα και με πλήρη επίγνωση τη ρητή συγκατάθεση μου για επεξεργασία των δεδομένων προσωπικού χαρακτήρα μου, ευαίσθητων και μη, σύμφωνα με τις πρόνοιες του Νόμου και για τους σκοπούς οι οποίοι περιγράφονται στην πιο πάνω παράγραφο «Σκοπός Επεξεργασίας». Υπογραφή: Ονοματεπώνυμο: Ημερομηνία: ΣΥΓΚΑΤΑΘΕΣΗ ΓΙΑ ΠΡΟΩΘΗΣΗ ΠΡΟΙΟΝΤΩΝ, ΣΧΕΔΙΩΝ Ή ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ Συμφωνώ και αποδέχομαι να μου αποστέλλονται πληροφορίες σχετικά με την προώθηση προϊόντων, σχεδίων ή υπηρεσιών της Universal. Δεν συμφωνώ να μου αποστέλλονται πληροφορίες σχετικά με την προώθηση προϊόντων, σχεδίων ή υπηρεσιών της Universal. Υπογραφή: Ημερομηνία: Universal Life 3

10 7. Δήλωση και Υπογραφή Συνδρομητή Δηλώνω ότι εξ όσων καλύτερα γνωρίζω και πιστεύω, οι δηλώσεις σε αυτή την αίτηση είναι πλήρεις, αληθείς και ορθές. Με την υπογραφή μου πιο κάτω βεβαιώνω ότι αποδέχομαι τη συμπερίληψη του ενήλικα εξαρτώμενου αιτητή της παρούσας αίτησης, στη συνδρομή μου στο Διεθνές Σχέδιο Υγείας Multicare. Υπογραφή: Ονοματεπώνυμο: Ημερομηνία: Αποκλειστικά για χρήση από τη Universal Life Σχόλια ιατρικού συμβούλου Υπογραφή ιατρικού συμβούλου Αξιολόγηση κινδύνου (Ειδικοί όροι ανάληψης κινδύνου που αφορούν αυτή την αίτηση) Υπογραφή Underwriter Universal Tower, 85 Dhigenis Akritas Ave., P.O. Box 21270, 1505 Nicosia, Tel: , Telefax: Internet Home Page: Re-Insured by AXA PPP healthcare Limited, Registered Office: 20 Gracechurch Street, London, EC3V 0BG, United Kingdom. Registered in England No Universal Life 4 DAGR/01.22

11 Ομαδικό Σχέδιο Ενδονοσοκομειακής Κάλυψης με Universal Life Ltd Αριθμός συμβολαίου MCS 2562 ΟΔΗΓΙΕΣ ΣΥΜΠΛΗΡΩΣΗΣ ΕΝΤΥΠΩΝ Αίτηση συμμετοχής κυρίως ασφαλισμένου Σημείο 1 - Προσωπικά στοιχεία: Να συμπληρωθούν όλα τα πεδία. Σημείο 2 Σχέδιο της επιλογής σας: Δεν θα συμπληρωθεί. Σημείο 3 Προηγούμενο συμβόλαιο: Να συμπληρωθεί σε περίπτωση που το άτομο διατηρεί άλλο ασφαλιστικό σχέδιο ή προηγούμενο σχέδιο Ιατροφαρμακευτικής κάλυψης με την Universal Life ή την AXA PPP healthcare Limited. Σημείο 4 Πληρωμή ασφαλίστρου: Δεν θα συμπληρωθεί. Σημείο 5 Άλλα μέλη οικογένειας: Συμπληρώνεται από το κυρίως μέλος μόνο όταν θέλει να εντάξει εξαρτώμενα τέκνα κάτω των 18 ετών. Για ένταξη συζύγου καθώς και τέκνα ηλικίας 18 μέχρι 24 ετών θα πρέπει να συμπληρωθεί επιπρόσθετα η «Αίτηση συμμετοχής ενήλικα εξαρτωμένου». Σημείο 6 Ιατρικό Ιστορικό: Μέρος Α: Να συμπληρωθεί το ιατρικό ιστορικό συμπεριλαμβανομένου και νόσησης κορονοϊού (ερωτήσεις 1-9) του κυρίως μέλους καθώς και των εξαρτωμένων ανήλικων τέκνων που θα ενταχθούν. Μέρος Β: Να συμπληρωθεί σε περίπτωση που απαντήσατε «Ναι» σε οποιαδήποτε ερώτηση στο Σημείο 6-Μέρος Α. Να συμπληρωθούν τα σημεία 1-6 για κάθε μέλος και για κάθε ιατρική περίπτωση. Σημείο 7 Υπογραφή και Δήλωση: Υπογραφή από το κυρίως μέλος. Σημείο 8 Συγκατάθεση για την επεξεργασία Δεδομένων Προσωπικού Χαρακτήρα: Να συμπληρωθεί από το κυρίως μέλος με υπογραφή και συγκατάθεση. Έντυπο Εξουσιοδότησης: Να συμπληρωθεί από το κυρίως μέλος. Δήλωση αριθμού IBAN: Να συμπληρωθεί ο αριθμός τραπεζικού IBAN που επιθυμείτε να εμβάζονται τα ποσά των απαιτήσεων σας από την Universal Life Ltd (Να επισυνάψετε Πιστοποιητικό IBAN).

12 Αίτηση συμμετοχής ενήλικα εξαρτώμενου Σύζυγος και τέκνα ηλικίας ετών. Να συμπληρωθεί ξεχωριστό από κάθε εξαρτώμενο/συνδεδεμένο μέλος Σημείο 1 - Προσωπικά στοιχεία: Να συμπληρωθούν όλα τα πεδία. Σημείο 2 Το σχέδιο σας: Να συμπληρωθεί. Σημείο 3 Προηγούμενο συμβόλαιο: Να συμπληρωθεί σε περίπτωση που το άτομο διατηρεί άλλο ασφαλιστικό σχέδιο ή προηγούμενο σχέδιο Ιατροφαρμακευτικής κάλυψης με την Universal Life ή την AXA PPP healthcare Limited. Σημείο 4 Ιατρικό Ιστορικό: Μέρος Α: Να συμπληρωθεί το ιατρικό ιστορικό συμπεριλαμβανομένου και νόσησης κορονοϊού (ερωτήσεις 1-8) του εξαρτώμενου μέλους. Μέρος Β: Να συμπληρωθεί σε περίπτωση που απαντήσατε «Ναι» σε οποιαδήποτε ερώτηση στο Σημείο 4-Μέρος Α. Να συμπληρωθούν τα σημεία 1-6 για κάθε ιατρική περίπτωση. Σημείο 5 Υπογραφή και Δήλωση: Υπογραφή από το εξαρτώμενο μέλος. Σημείο 6 Συγκατάθεση για την επεξεργασία Δεδομένων Προσωπικού Χαρακτήρα: Να συμπληρωθεί από το εξαρτώμενο μέλος με υπογραφή και συγκατάθεση. Σημείο 7 Δήλωση και Υπογραφή Συνδρομητή: Να συμπληρωθεί από το κυρίως μέλος/κυρίως συνδρομητής.