Ρ. Κωτακίδου Αναπλ. Διευθύντρια Γ.Ν.Θ. «Γ.Γεννηματάς»

Transcript

1 Ρ. Κωτακίδου Αναπλ. Διευθύντρια Γ.Ν.Θ. «Γ.Γεννηματάς» Θεσσαλονίκη 8 Ιανουαρίου 2007

2 Προδιηθητικές επίπεδο ενδοεπιθηλιακό καρκίνωμα δυσπλασία

3 Ο όρος «ουροθηλιακή ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία» (urothelial intraepithelial neoplasia) UIN κατ αναλογία με τον όρο CIN του τραχήλου της μήτρας δεν έγινε αποδεκτός Το μοντέλο εξέλιξης της ενδοεπιθηλιακής αλλοίωσης σε διηθητική που φαίνεται πραγματικό για τον τράχηλο της μήτρας, στην ουροδόχο δεν επαληθεύεται

4 Επίπεδο ενδοεπιθηλιακό καρκίνωμα ουροθηλίου (υψηλού βαθμού ενδοουροθηλιακή νεοπλασία) Επίπεδη μη διηθητική ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία που αποτελείται από αναπλαστικά κύτταρα Η αναπλασία δεν αφορά πάντα όλο το πάχος του ουροθηλίου

5 Αναπλαστικά κύτταρα Διόγκωση, υπερχρωμασία, απώλεια προσανατολισμού των πυρήνων Έντονα πυρήνια και αδρή χρωματίνη Προσομοίωση με κύτταρα υψηλού βαθμού κακοήθειας

6 Επίπεδοενδοεπιθηλιακόκαρκίνωμα ουροθηλίου Φυσιολογικό ουροθήλιο Ενδοεπιθηλιακό καρκίνωμα ουροθηλίου

7 Επίπεδοενδοεπιθηλιακόκαρκίνωμα ουροθηλίου Συχνό στην ουροδόχο

8 Επίπεδοενδοεπιθηλιακόκαρκίνωμα ουροθηλίου Πρωτοπαθές < 1-3 % Δευτεροπαθές Συνυπάρχον με διηθητικό καρκίνωμα % Συνυπάρχον με θηλώδες καρκίνωμα 7-15%

9 ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΟΥΡΟΘΗΛΙΟΥ ΟΥΡΟΔΟΧΟΥ Επίπεδο ενδοεπιθηλιακό 2% Επιφανειακό 70% Διηθητικό %

10 ουροθήλιο χόριο Επιπολής μυικός Εν τω βάθει μυικός Περικυστικό λίπος Άλλα όργανα Καρκίνος ουροδόχου ΤΝΜ σύστημα σταδιοποίησης

11 Επίπεδοενδοεπιθηλιακόκαρκίνωμα ουροθηλίου Ιδιαιτερότητες Ασαφή συμπτωματολογία Χωρίς κυστεοσκοπικά ευρήματα Δυσκολίες στην ιστολογική εκτίμηση Έγκαιρη διάγνωση και Σωστή θεραπεία Καλή πορεία Κακή πρόγνωση

12 Επίπεδοενδοεπιθηλιακόκαρκίνωμα ουροθηλίου Συμπτωματολογία Νυκτουρία Συχνουρία Δυσουρία Άλγος υπερηβικό, περινεϊκό, κάτω κοιλίας ¾ μικροσκοπική αιματουρία ¼ χωρίς συμπτώματα

13 Επίπεδοενδοεπιθηλιακόκαρκίνωμα ουροθηλίου Ευρήματα στην κυστεοσκόπηση Απουσία ευρημάτων Κοκκίωση, ερύθημα Τρίγωνο, πυθμένας, αυχένας Πολλαπλότητα

14 Επίπεδοενδοεπιθηλιακόκαρκίνωμα ουροθηλίου Μακροσκοπική εικόνα Ερυθρότητα Κοκκίωση Διαφαίνοντα αγγεία Απογύμνωση Συνυπάρχουσα βλάβη στα δευτεροπαθή

15 Επίπεδοενδοεπιθηλιακόκαρκίνωμα ουροθηλίου

18 Επίπεδο ενδοεπιθηλιακό καρκίνωμα ουροθηλίου

19 Επίπεδοενδοεπιθηλιακόκαρκίνωμα ουροθηλίου ιστολογικά χαρακτηριστικά

20 Επίπεδοενδοεπιθηλιακόκαρκίνωμα ουροθηλίου ιστολογικά χαρακτηριστικά αρχιτεκτονική Επίπεδη βλάβη μικρές θηλές

21 Επίπεδοενδοεπιθηλιακόκαρκίνωμα ουροθηλίου ιστολογικά χαρακτηριστικά αρχιτεκτονική Αποδιοργάνωση Απώλεια προσανατολισμού

22 Επίπεδοενδοεπιθηλιακόκαρκίνωμα ουροθηλίου ιστολογικά χαρακτηριστικά Αριθμός στίχων Πολλοί > φυσιολογικού

23 Επίπεδοενδοεπιθηλιακόκαρκίνωμα ουροθηλίου ιστολογικά χαρακτηριστικά Αριθμός στίχων Λίγοι < φυσιολογικού

24 Επίπεδοενδοεπιθηλιακόκαρκίνωμα ουροθηλίου ιστολογικά χαρακτηριστικά Αριθμός στίχων Ελάχιστοι ή ακόμη και ένας στίχος κυττάρων

25 Επίπεδοενδοεπιθηλιακόκαρκίνωμα ουροθηλίου ιστολογικά χαρακτηριστικά Μέγεθος κυττάρων Μικρά Μεγάλα

26 Επίπεδοενδοεπιθηλιακόκαρκίνωμα ουροθηλίου ιστολογικά χαρακτηριστικά απόπτωση Απώλεια συνοχής των κυττάρων Απόπτωση ανώτερων στιβάδων

27 απόπτωση Επίπεδοενδοεπιθηλιακόκαρκίνωμα ουροθηλίου ιστολογικά χαρακτηριστικά Πλήρης απόπτωση Απογύμνωση επιφανείας Απογυμνωτική κυστίτιδα

28 Επίπεδοενδοεπιθηλιακόκαρκίνωμα ουροθηλίου Παράδοξες εικόνες Άτυπα κύτταρα μόνον στις ανώτερες στιβάδες Άτυπα κύτταρα στις κατώτερες στιβάδες

29 Επίπεδοενδοεπιθηλιακόκαρκίνωμα ουροθηλίου Παράδοξες εικόνες Τα επιφανειακά κύτταρα μπορεί να διακρίνονται

30 Επίπεδοενδοεπιθηλιακόκαρκίνωμα ουροθηλίου Παράδοξες εικόνες Μερική κατάληψη του επιθηλίου

31 Επίπεδοενδοεπιθηλιακόκαρκίνωμα ουροθηλίου Παράδοξες εικόνες Υπολειμματικά μεμονωμένα, άτυπα κύτταρα, προσκολημμένα στην επιφάνεια clinging

32 Επίπεδοενδοεπιθηλιακόκαρκίνωμα ουροθηλίου Παράδοξες εικόνες Σποραδικά άτυπα κύτταρα μέσα σε φυσιολογικό επιθήλιο. Σχεδόν πάντα δευτεροπαθής ουροθήλιο Προστατικό επιθήλιο Παζετοειδής τύπος

33 Επίπεδοενδοεπιθηλιακόκαρκίνωμα ουροθηλίου Ιστολογικοί τύποι Από μικρά κύτταρα (σπάνιος) Από μεγάλα κύτταρα (πιο συχνός) Παζετοειδής (σχεδόν πάντα δευτεροπαθής) clinging

34 Επίπεδοενδοεπιθηλιακόκαρκίνωμα ουροθηλίου Αλλοιώσεις στο χόριο Ευδιάκριτα αγγεία

35 Επίπεδοενδοεπιθηλιακόκαρκίνωμα ουροθηλίου Αλλοιώσεις στο χόριο Οίδημα Συμφόρηση αγγείων

36 Επίπεδοενδοεπιθηλιακόκαρκίνωμα ουροθηλίου Αλλοιώσεις στο χόριο φλεγμονή

37 Επίπεδοενδοεπιθηλιακόκαρκίνωμα ουροθηλίου Επέκταση στις γύρω από την ουροδόχο κύστη δομές κατά συνέχεια, διατηρώντας τον ενδοεπιθηλιακό του χαρακτήρα

38 Επίπεδοενδοεπιθηλιακόκαρκίνωμα ουροθηλίου επέκταση Ουρητήρες 6-60% Προστατική ουρήθρα 20-67% Προστάτης >40%

39 Επίπεδο ενδοεπιθηλιακό καρκίνωμα ουροθηλίου επέκταση Στο ουρητηρικό στόμιο

40 Επίπεδο ενδοεπιθηλιακό καρκίνωμα ουροθηλίου επέκταση Στον ουρητήρα μέχρι και το χειρουργικό όριο

41 Επίπεδοενδοεπιθηλιακόκαρκίνωμα ουροθηλίου επέκταση Στις καταδύσεις του ουροθηλίου

42 επέκταση Επίπεδοενδοεπιθηλιακόκαρκίνωμα ουροθηλίου Στον προστάτη

43 επέκταση Επίπεδοενδοεπιθηλιακόκαρκίνωμα ουροθηλίου Στον προστάτη (πόρους και αδενοκυψέλες)

44 επέκταση Επίπεδοενδοεπιθηλιακόκαρκίνωμα ουροθηλίου Σε εκκόλπωμα

45 επέκταση Επίπεδοενδοεπιθηλιακόκαρκίνωμα ουροθηλίου Στον εκσπερματιστικό πόρο

46 Επίπεδοενδοεπιθηλιακόκαρκίνωμα ουροθηλίου επέκταση Εκσπερματιστικός πόρος

47 Επίπεδο ενδοεπιθηλιακό καρκίνωμα ουροθηλίου Εξέλιξη Επίπεδο ενδοεπιθηλιακό καρκίνωμα Μικροδιηθητικό καρκίνωμα Διηθητικό καρκίνωμα Το μοντέλο αυτό αμφισβητείται

48 Επίπεδοενδοεπιθηλιακόκαρκίνωμα ουροθηλίου με διήθηση του χορίου Οόρος «μικροδιηθητικό» δεν χρησιμοποιείται

49 Εξέλιξη Επίπεδοενδοεπιθηλιακόκαρκίνωμα ουροθηλίου Πρωτοπαθούς Δευτεροπαθούς Σπάνια εξελίσσεται σε διηθητικό και κυρίως όταν είναι διάχυτο Κοντά στον όγκο 36% Μακριά 83% Ποσοστό θανάτου 6-20% Ποσοστό θανάτου 45%

50 Επίπεδο ενδοεπιθηλιακό καρκίνωμα ουροθηλίου Διαφορική διάγνωση

51 Επίπεδοενδοεπιθηλιακόκαρκίνωμα ουροθηλίου Διαφορική διάγνωση Επίπεδη υπερπλασία

52 Επίπεδοενδοεπιθηλιακόκαρκίνωμα ουροθηλίου Διαφορική διάγνωση Αντιδραστική ατυπία Παρουσία φλεγμονωδών κυττάρων στο επιθήλιο Σημαντικό το ιστορικό και οι συνυπάρχουσες αλλοιώσεις π.χ. υπερπλασία προστάτη

53 Επίπεδοενδοεπιθηλιακόκαρκίνωμα ουροθηλίου Διαφορική διάγνωση Δυσπλασία ουροθηλίου (χαμηλού βαθμού ενδοουροθηλιακή νεοπλασία) Ασαφής ορισμός, δύσκολη διάγνωση

54 Επίπεδο ενδοεπιθηλιακό καρκίνωμα ουροθηλίου Διαφορική διάγνωση Δυσπλασία ουροθηλίου Χαρακτηρίζεται από : συνωστισμό και επικάλυψη πυρήνων διαταραχή στη μορφολογία πυρήνων ανωμαλίες παρυφής, πυρήνια απώλεια διαύγασης πρωτοπλάσματος

55 Διαφορική διάγνωση Δυσπλασία Φυσιολογικό ουροθήλιο

56 Επίπεδοενδοεπιθηλιακόκαρκίνωμα ουροθηλίου Διαφορική διάγνωση Δυσπλασία Δυσπλασία vs in situ δυσπλασία

57 Επίπεδο ενδοεπιθηλιακό καρκίνωμα ουροθηλίου Διαφορική διάγνωση Το μέγεθος και η μορφολογία του πυρήνα βοηθούν όπως και τα ευρήματα της ανοσοϊστοχημείας Μέγεθος πυρήνα συγκριτικά με το λεμφοκύτταρα κ.φ: 2-3Χ δυσπλασία: 3Χ CIS: 4-5Χ Ανοσοϊστοχημεία CK 20 p53 Ki-67 CD44

58 CK20 Επίπεδες ενδοεπιθηλιακές αλλοιώσεις διαφορική διάγνωση φυσιολογικό δυσπλασία CIS Ομπρελοειδή μόνο Ομπρελοειδή μόνο 70-80% p53 (-)/+ εστιακά (-)/+ εστιακά 60-80% περιπτ. CD44 Βασικά μόνο Όλο το πάχος ή μέρος CIS κύτταρα (-) Ki67 <10% κυττάρων >10% των κυττάρων σε 90% των περιπτ.

59 Επίπεδο ενδοεπιθηλιακό καρκίνωμα ουροθηλίου ανοσοϊστοχημεία P 53 CK 20

60 Επίπεδο ενδοεπιθηλιακό καρκίνωμα ουροθηλίου CK20

61 Επίπεδο ενδοεπιθηλιακό καρκίνωμα ουροθηλίου CK7

62 Επίπεδο ενδοεπιθηλιακό καρκίνωμα ουροθηλίου ΔΔ CK20 CK20 υπερπλασία In situ

63 Δυσπλασία Η εξέλιξη της δυσπλασίας σε CIS και διηθητικό καρκίνωμα πειραματικά αποδείχθηκε. Στον άνθρωπο όμως αμφισβητείται Συνοδεύει μάλλον παρά προηγείται του καρκινώματος Τα δύο προηγούμενα στοιχεία μειώνουν τη σημασία της και ελαχιστοποιούν την αναγκαιότητα ΔΔ Συστήνεται παρακολούθηση

64 Επίπεδοενδοεπιθηλιακόκαρκίνωμα ουροθηλίου Διαφορική διάγνωση Ατυπία άγνωστης κλινικής σημασίας Επιβάλλεται η σύσταση παρακολούθησης και επανάληψης της βιοψίας

65 Επίπεδο ενδοεπιθηλιακό καρκίνωμα ουροθηλίου Μετά από θεραπεία «ιατρογενές»

66 Επίπεδοενδοεπιθηλιακόκαρκίνωμα ουροθηλίου Μετά από θεραπεία Ακτινοβολία της μικράς πυέλου Συστηματική ή τοπική χημειοθεραπεία

67 Επίπεδοενδοεπιθηλιακόκαρκίνωμα ουροθηλίου Μετά από ακτινοβολία Η ατυπία του ουροθηλίου που προκαλείται δημιουργεί προβλήματα ΔΔ Τα συνοδά ευρήματα στη χρόνια φάση βοηθούν στη ΔΔ άτυποι ινοβλάστες, οίδημα,ίνωση, υοαλοειδοποίηση αγγείων Θεωρείται αναστρέψιμη βλάβη μέσα στους 3 πρώτους μήνες

68 Επίπεδοενδοεπιθηλιακόκαρκίνωμα ουροθηλίου Μετά από συστηματική ή τοπική θεραπεία με χημειοθεραπευτικά Κυτταρική ατυπία που δημιουργεί προβλήματα ΔΔ Αιμορραγική κυστίτιδα Αναστρέψιμες βλάβες σε μερικές εβδομάδες

69 Επίπεδοενδοεπιθηλιακόκαρκίνωμα ουροθηλίου Θεραπεία με BCG Ιστολογικές αλλοιώσεις Απόπτωση επιθηλίου Φλεγμονή Κοκκιώματα Δυστροφική ασβέστωση Δυσπλασία, υπερπλασία

70 Επίπεδοενδοεπιθηλιακόκαρκίνωμα ουροθηλίου Βιολογική συμπεριφορά Μοιάζει περισσότερο στο διηθητικό παρά στο επιφανειακό καρκίνωμα

71 Επίπεδοενδοεπιθηλιακόκαρκίνωμα ουροθηλίου Βιολογική συμπεριφορά Η παρουσία του χειροτερεύει την πρόγνωση άσχετα από το βαθμό κακοήθειας και το στάδιο του συνυπάρχοντος καρκινώματος

72 Επίπεδοενδοεπιθηλιακόκαρκίνωμα ουροθηλίου Σωστή διάγνωση Εμπειρία κλινικού (το 1977 σε 32 μήνες, το 1984 σε 19 μήνες) Σωστός εργαστηριακός έλεγχος (κυτταρολογικός έλεγχος, βιοψίες)

73 Επίπεδοενδοεπιθηλιακόκαρκίνωμα ουροθηλίου Κυτταρολογική εξέταση ούρων Διάγνωση Παρακολούθηση

74 In situ καρκίνωμα

75 Υψηλής κακοήθειας καρκίνωμα

76 Καρκίνωμα χαμηλής κακοήθειας

77 Επίπεδοενδοεπιθηλιακόκαρκίνωμα ουροθηλίου Κυτταρολογική εξέταση ούρων Θετική σε ποσοστό >90% στο ενδοεπιθηλιακό καρκίνωμα GI 10% GII 50% GIII 90%

78 ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΟΥΡΟΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΗΣ Κυτταρολογική εξέταση ούρων Σωστή λήψη ούρων Περισσότερα κύτταρα Καλύτερη διατήρηση Προέλευση από μεγαλύτερη επιφάνεια Αποφυγή πρόσμειξης κυττάρων εξωκυστικής προέλευσης

79 ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΟΥΡΟΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΗΣ Κυτταρολογική εξέταση ούρων Τρόπος λήψης ούρων ΟΧΙ Πρωινά ούρα Ούρα 24ώρου Από ουροσυλλέκτη Εκτός ψυγείου ΝΑΙ διόρθωση ph ενυδάτωση, κινητοποίηση πλύσεις συλλογή ψυγείο, μονιμοποίηση

80 Συμπερασματικά Το πρωτοπάθές ενδοεπιθηλιακό καρκίνωμα του ουροθηλίου σπάνια θα το συναντήσουμε Η διαγνωστική μας εμπειρία προέρχεται από τη συχνή επαφή μας με το δευτεροπαθές δηλ με εκείνο που συνυπάρχει με το υψηλού βαθμού διηθητικό καρκίνωμα του ουροθηλίου

81

82 Περιγραφή περίπτωσης Γυναίκα 68 ετών, καπνίστρια Αιματουρία Κυστεοσκόπηση : θηλώδης μάζα στο δεξιό πλάγιο τοίχωμα και «έρπουσα» μικροκκιώδης αλλοίωση σε μεγάλη έκταση του βλεννογόνου Διαγνωστική θεραπευτική διουρηθρική εκτομή

83 Περιγραφή περίπτωσης

93 διάγνωση Περιγραφή περίπτωσης Θηλώδες καρκίνωμα ουροθηλίου υψηλού βαθμού κακοήθειας με διήθηση του χορίου και επίπεδο ενδοεπιθηλιακό καρκίνωμα του ουροθηλίου

94

95 Υπερπλασία ; Φυσιολογικό ; Απάντηση: Φυσιολογικό

96 Σοβαρή δυσπλασία ; In situ καρκίνωμα ; Απάντηση : In situ καρκίνωμα

97 Εικόνα 1

98 Εικόνα 2

99 Φυσιολογικό; Δυσπλασία; Προσοχή! Στο στρώμα Αναγεννητική ατυπία; In situ; Διάγνωση : αναγεννητική ατυπία Ιστορικό : προηγήθηκε ακτινοβολία διάστημα< 3 μήνες

100 Φυσιολογικό; Δυσπλασία; Αναγεννητική ατυπία; In situ; Δυσπλασία vs in situ? Απάντηση : Δυσπλασία vs in situ