1. Εισαγωγή στο γλαύκωμα:ορολογία Γλαύκωμα: Ομάδα ασθενειών με κοινό χαρακτηριστικό την οπτική νευροπάθεια που σχετίζεται με απώλεια της όρασης, όπου

Transcript

1 Γλαύκωμα

2 Γλαύκωμα Σκοπός: 1. Εισαγωγή στο γλαύκωμα: ορολογία 2. ΕΟΠ και Υδατοειδές υγρό 3. Κλινική εκτίμηση 4. Γλαύκωμα Ανοικτής γωνίας 5. Γλαύκωμα Κλειστής γωνίας 6. Παιδικό γλαύκωμα 7. Θεραπευτική προσέγγιση 8. Χειρουργική θεραπεία

3 1. Εισαγωγή στο γλαύκωμα:ορολογία Γλαύκωμα: Ομάδα ασθενειών με κοινό χαρακτηριστικό την οπτική νευροπάθεια που σχετίζεται με απώλεια της όρασης, όπου η αυξημένη ΕΟΠ είναι πρωτεύων παράγοντας κινδύνου Φυσιολογική ΕΟΠ: mmhg. Τρεις παράγοντες καθορίζουν την ΕΟΠ: - Ο ρυθμός παραγωγής του υδατοειδούς υγρού από το ακτινωτό σώμα - Η αντίσταση στην αποχέτευση του υδατοειδούς υγρού στο Trabeculum και στο κανάλι του Schlemm - Το επίπεδο της πίεσης στις επισκληρικές φλέβες

4

5 1. Εισαγωγή στο γλαύκωμα:ορολογία Ταξινόμηση: Γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας - Α παθές γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας - Γλαύκωμα κφ πίεσης - Παιδικό γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας - Ύποπτοι για γλαύκωμα - Α παθές γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας Γλαύκωμα κλειστής γωνίας - Α παθές γλαύκωμα κλειστής γωνίας με κορικό αποκλεισμό - Οξύ γλαύκωμα κλειστής γωνίας - Υποξύ γλαύκωμα κλειστής γωνίας - Χρόνιο γλαύκωμα κλειστής γωνίας - Β παθές γλαύκωμα κλειστής γωνίας με κορικό αποκλεισμό - Β παθές γλαύκωμα κλειστής γωνίας χωρίς κορικό αποκλεισμό - Ίρις Plateau

6 1. Εισαγωγή στο γλαύκωμα:ορολογία Κατάταξη: Παιδικό γλαύκωμα - Α παθές συγγενές γλαύκωμα - Γλαύκωμα που σχετίζεται με συγγενείς ανωμαλίες - Β παθές γλαύκωμα

7 Επιδημιολογία: ΠΓΑΓ: 1 Εισαγωγή στο γλαύκωμα:ορολογία WHO:- Επίπτωση τυφλότητας σε όλους τους τύπους γλαυκώματος> 8 εκατομμύρια ασθενείς - Τρίτη αιτία τύφλωσης παγκοσμίως Επίπτωση : % Παράγοντες κινδύνου:- Ηλικία - μαύρη φυλή: 3-4 φορές υψηλότερη - ηλικία > 70 ετών: 3-8 φορές υψηλότερη - Μικρό πάχος κερατοειδή - φυλή - οικογενειακό ιστορικό - μεγάλη ημερίσια διακύμανση ΕΟΠ - ΣΔ και μυωπία(σε έρευνα)

8 2. ΕΟΠ και Υδατοειδές υγρό Παραγωγή ΥΥ: - Ακτινωτές προσεκβολές - Παράγεται με 3 τρόπους - ενεργό έκκριση (μη χρωστικό επιθήλιο του ακτινωτού) - υπερδιήθηση - απλή διάχυση - ΥΥ: - μεγάλη περιεκτικότητα σε H, Cl, ascorbate - χωρίς πρωτείνες παραγωγή 2.0 μl/min

9 Ciliary Band and IRIS Η γωνία

10

11

12 2. ΕΟΠ και Υδατοειδές υγρό Μείωση παραγωγής ΥΥ: - Αναστολείς καρβονικής ανυδράσης - Β-αδρεναργικοί αγωνιστές - A-2 αδονιστές Ο ρυθμός παραγωγής εξαρτάται από: τη σταθερότητα του αιματο-υδατοειδούς υγρού - την αιματική ροή στο ακτινωτό σώμα - μειώνεται: - ηλικία - ύπνος

13

14 Αποχέτευση 1.Ηθμός(trabeculum): δομή σαν κόσκινο σε 3 μέρη 2. Σωλήνας του schlemm: κυκλικός αγωγός με διαφράγματα 3.Συλλεκτικοί αγωγοί:από το σωλήνα του schlemm στις επισκληρικές φλέβες Ραγοειδικός ηθμός: προς τα έσω,ταινίες από τη ρίζα της ίριδας ως τη γραμμή του Schwalbe(μεγάλα διαστήματαμικρή αντίσταση) Κερατοσκληρικός ηθμός: μεγαλύτερο μεσαίο τμήμα,σα σεντόνια,μικρότερα διαστήματα Ενδοθηλιακός ηθμός: το στενότερο έξω τμήμα που συνδέει τον κ-σ ηθμό με το ενδοθήλιο του έσω τοιχώματος του schlemm (μικρά διαστήματα-μεγάλη αντίσταση)

15 2. ΕΟΠ και Υδατοειδές υγρό Αποχέτευση ΥΥ: Ροή στο Trabeculum( εξαρτάται από την ΕΟΠ) Trabeculum: 3 μέρη 1. Ραγοειδικό 2. Σκληροκερατοειδικό 3. Ενδοθηλιακό πλέγμα(σημαντική περιοχή αντίστασης ή εκροής) Ραγοειδοσκληρική ροή(δεν εξαρτάται από την ΕΟΠ) Π/Θ=> ακτινωτός μυς=> υπερακτινωτές και υπερχοριοειδείς χώροι 5-15% ολικής ροής αύξηση αποχέτευσης με κυκλοπληγικά προσταγλανδίνες,αδρεναργικούς παράγοντες

16 2. ΕΟΠ και Υδατοειδές υγρό Πίεση στις επισκληρικές φλέβες: (EVP) ΕΟΠ: κφ - Συνήθως σταθερή: - Η ΕΟΠ αυξάνεται κατά 1 mmhg για κάθε1 mmhg αύξησης της EVP 16 +/- 6 mmhg. Παράγοντες που επηρεάζουν την ΕΟΠ: - ώρα της ημέρας - καρδιακός ρυθμός - αναπνοή - άσκηση - τοπικά και συστηματικά φάρμακα

17 2. ΕΟΠ και Υδατοειδές υγρό Ημερίσια διακύμανση: η κφ ΕΟΠ από 2-6 mmhg. Στο γλαύκωμα: > 10 mmhg. μέτρηση της ΕΟΠ: Αρχή του Imbert-Fick : πίεση = δύναμη /περιοχή Όργανο: 1. τονόμετρο Goldmann - Επιπεδώνει τον κερατοειδή σε διάμετρο 3.06 mm - ασφαλές εύκολο 2. Τονόμετρο αέρος 3. Tonopen: σε οίδημα ή ουλή 4. Schiotz τονόμετρο: επιπέδωση 5. Δακτυλική εκτίμηση

18

19

20

21 3. Κλινική εκτίμηση 1. Ιστορικό - εξέταση 2. Γωνιοσκοπία: Ευρήματα που προσδιορίζουν την αιτία της υπερτονίας: εύρος γωνίας,ύπαρξη νεοαγγείων ή φλεγμονωδών μεμβρανών, ποσότητα της χρωστικής,εικόνα απόφραξης από συμφύσεις της ίριδας (γωνιοσυνέχειες) Βαθμοί εκτίμησης της γωνίας 0-4 0:κλειστή γωνία

22 Γωνιοσκοπία

23

24 Διαδρομή του ΟΝ

25 Κατανομή των νευρικών ινών

26 3. Κλινική εκτίμηση Οπτικό νεύρο: κφ οπτικός δίσκος: νευρικός δακτύλιος χρώμα : πορτοκαλί-ροζ Κάθετη C:D :

27 Γλαυκωματική οπτική νευροπάθεια

28 3. Κλινική εκτίμηση 4. Οπτικό πεδίο: νησίδα όρασης στη θάλασσα του σκοταδιού

29 3. Κλινική εκτίμηση 4. Οπτικό πεδίο: Γλαυκωματικές βλάβες: - γενικευμένη μείωση - παρακεντρικό σκότωμα - τοξοειδές σκότωμα - ρινικό βήμα

30 Παρακεντρικό σκότωμα

31 Τοξοειδές σκότωμα

32 Ρινικό βήμα

33 Σωληνοειδές ΟΠ

34 Εξέλιξη γλαυκωματικής βλάβης

35

36 4. ΓΑΓ Α παθές γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας: Κλινικά σημεία:- ύπουλη έναρξη Παράγοντες κινδύνου: - ηλικία - αργή εξέλιξη - ανώδυνο - αμφω ασύμμετρο - IOP >22 mmhg. - γλαυκωματική οπτική νευροπάθεια - παθολογικά ΟΠ - Στη γωνιοσκοπία ανοιχτή γωνία - φυλή : μαύρη > λευκή - οικογενειακό ιστορικό

37 4. ΓΑΓ Γλαύκωμα κφ πίεσης: Διάγνωση:- ΕΟΠ < 21 mmhg. - γλαυκωματική οπτική νευροπάθεια - απώλειες στα ΟΠ - ανοιχτή γωνία

38 4. ΓΑΓ Β παθές γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας : 1.Ψευδοαποφολιδωτικό γλαύκωμα: - εναπόθεση αμυλώδους υλικού στα πρόσθια ημιμόρια(γωνία φακός) - έτερο ή άμφω - συχνό σε Ελλάδα Σκανδιναβία - ηλικία > 70 έτη - γωνία : - χρωστική - δύσκολη διαστολή της κόρης

39 4. ΓΑΓ Β παθές γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας : 2.Χρωστικό γλαύκωμα: - πολύ βαθύς ΠΘ - άτρακτος του Krukenberg - γωνία: πολύ χρωστική. - λευκοί άνδρες με μυωπία

40 4. ΓΑΓ 3. Γλαύκωμα που προκαλείται από το φακό: 3.1 Φακολυτικό γλαύκωμα: - έξοδος πρωτεϊνών από το φακό - debris μπλοκάρει το TM. - ώριμος ή υπερώριμος καταρράκτης - ηλικώμένοι ασθενείς - Θεραπεία :αφαίρεση καταράκτη 3.2 Γλαύκωμα από κομμάτι φακού: - λίγες εβδ μετά από χειρουργείο καταρράκτη ή τραυματισμό - Θεραπεία φαρμακευτική ή χειρουργική 3.3 Φακοαναφυλακτικό γλαύκωμα -κοκκιωματώδης φλεγμονή

41

42 4. ΓΑΓ Β παθές γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας : 4. Ενδοφθάλμιοι όγκοι: - ετερόπλευρο χρόνιο γλαύκωμα - Μηχανισμός: - απευθείας ο όγκος - νεοαγγείωση της γωνίας - φλεγμονώδη κύτταρα 5. Φλεγμονή: - Μηχανισμός: - οίδημα του TM - απόφραξη του TM από φλεγμονώδη κύτταρα 6.Τραύμα : -αιμορραγία -αποκόλληση γωνίας

43

44

45 4. ΓΑΓ Β παθές γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας : 6. Γλαυκωματολυτική κρίση - σπάνια - IOP - ήπια πρόσθια ραγοειδίτιδα - ετερόπλευρη 7. Υψηλή πίεση στις επισκληρικές φλέβες: - παρεμπόδιση φλεβικής κυκλοφορίας - χρόνιο κόκκινο μάτι

46 4. ΓΑΓ Β παθές γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας : 8. Ετεροχρωμική ιριδοκυκλίτιδα Fuchs : - χρόνια - ετερόπλυρη - μέση ηλικία - ετεροχρωμία της ίριδας 9. γλαύκωμα λόγω στεροειδών: - παρατεταμένη χρήση στεροειδών τοπικά,σε εισπνοή ή συστηματικά - αυξημένη αντίσταση στοtm.

47

48 5. Γλαύκωμα κλειστής γωνίας Κλειστή γωνία: - Η περιφέρεια της ίριδας ακουμπάει στο ΤΜ => => μειωμένη αποχέτευση του υδατοειδούς Μηχανισμός: 1. με κορικό αποκλεισμό: δεν περνά ΥΥ από την κόρη λόγω οπίσθιων συνεχειών σε 360* 2. χωρίς κορικό αποκλεισμό : εναποθέσεις ή συνέχειες ίριδας 3. λόγω φακού: εξαρθρωμένος φακός 4. λόγω ίριδας: - ίρις plateau syndrome - ανιριδία

49 Οξύ γλαύκωμα κλειστής γωνίας

50 5. ΓΚΓ Προδιαθεσικοί παράγοντες: 1. φυλή : Εσκιμώοι,Ασιάτες 2. οπτικά μέσα: στενός Π/Θ παχύς φακός μικρό π-ο μήκος μικρή διάμετρος κερατοειδή 3. ηλικία 4. φύλο: γυναίκες 2-4 πιο συχνά 5. οικ.ιστορικό 6. υπερμετρωπία

51 5. ΓΚΓ Οξύ γλαύκωμα κλειστής γωνίας: - Σημεία: - υψηλή IOP - ημιδιεσταλμένη,νωθρή και ανώμαλη κόρη - οίδημα επιθηλίου κερατοειδούς - συμφόρηση σε επισκληρικά και επιπεφυκοτικά αγγεία - στενός Π/Θ - ήπια ιριδοκυκλίτιδα - Διάγνωση: γωνιοσκοπία - Glaukomflecken: θολερότητες στο φακό( ισχαιμία) - Θεραπεία: - ιριδοτομή - χολινεργικά,μυωτικά -

52 5. ΓΚΓ Υποξύ γλαύκωμα κλειστής γωνίας : Σημεία: - θολή όραση - άλω - ήπιος πόνος - λύεται μόνο του συχνά - Θεραπεία: περιφερική ιριδοτομή

53 5. ΓΚΓ Χρόνιο γλαύκωμα κλειστής γωνίας : αργός σχηματισμός συνεχειών Σημεία: - υψηλή IOP - Απώλειες στα οπ - Θεραπεία: περιφερική ιριδοτομή,αντιγλαυκωματικά

54 Ίρις Plateau syndrome

55 5. ΓΚΓ Βπαθές γλαύκωμα κλειστής γωνίας με κορικό αποκλεισμό: 1.από το φακό: φακομορφικό 2.νεοαγγειακό ΣΔ, ΑΦΑ 3.σύνδρομο ICE Βπαθές γλαύκωμα κλειστής γωνίας χωρίς κορικό αποκλεισμό 1.όγκος,τραύμα 2. φάρμακα: αντικαταθλιπτικά,αντιεπιληπτικά

56 Φακομορφικό γλαύκωμα

57 ICE syndrome

58 6. Παιδικό γλαύκωμα Ταξινόμηση: 1. απαθές συγγενές γλαύκωμα: επιφορά,φωτοφοβία,βλεφαρόσπασμος,οίδημα κερατοειδή βούφθαλμος: κερατοειδής > 12 mm τον 1ο χρόνο Θεραπεία :τραμπεκουλεκτομή 2. βπαθές συγγενές γλαύκωμα : φλεγμονή,όγκος 3. Νεανικό γλαύκωμα: μετά τα 3 έτη κφ βούφθαλμος

59 Παιδικό γλαύκωμα

60 Ανιριδία

61 7. Φαρμακευτική θεραπεία γλαυκώματος Στόχος: Φάρμακα : - μείωση ΕΟΠ - λίγες παρενέργειες - ποιότητα ζωής 1. Α-αδρεναργικοί αγωνιστές ( παραγωγής) 2. ΠΣ μιμητικά(μυωτικά) ( αποχέτευσης) 3. Αναστολείς καρβ.ανυδράσης ( παραγωγής) 4. Προσταγλανδίνες ( ρ-σ αποχέτευσης) 5. Β-blockers ( παραγωγής) 6. Συνδυασμός

62

63 8. Χειρουργική θεραπεία γλαυκώματος Τραμπεκουλεκτομή: -όταν αποτυγχάνει η φαρμακευτική αγωγή - όταν εξελίσσεται η βλάβη

64 Τραμπεκουλεκτομή