ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΓΛΑΥΚΩΜΑΤΟΣ

Transcript

1 ΜΑΘΗΜΑΤΑ ΕΟΕ 2010 ΚΥΚΛΟΣ ΓΛΑΥΚΩΜΑΤΟΣ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΓΛΑΥΚΩΜΑΤΟΣ Δρ. Παναγιώτης Γρ. Παπαπάνος Στόχος της θεραπείας του γλαυκώματος είναι η διατήρηση της ποιότητας ζωής του ασθενούς με ένα αποδεκτό κόστος, όπου σαν κόστος λογίζονται η ανεκτικότητα στην θεραπεία, οι ανεπιθύμητες ενέργειες και η οικονομική επιβάρυνση ατομικά και κοινωνικά. Η φαρμακευτική θεραπεία αποτελεί το πρώτο στάδιο της θεραπευτικής αντιμετώπισης του γλαυκώματος. Παρόλο που οι εργασίες των Jay και Migdal προ 15ετίας προπαγάνδισαν την πρώιμη χειρουργική αντιμετώπιση, η φαρμακευτική αγωγή παραμένει το πρώτο στάδιο θεραπευτικής προσέγγισης. Ιδιαίτερα δε από την στιγμή, που νέες φαρμακευτικές ουσίες(πρόστες, τοπικοί αναστολείς καρβονικής ανυδράσης(ca), α-αγωνιστές) τέθηκαν στην φαρέτρα μας την τελευταία 15ετία, ουσίες που δεν υπήρχαν στην διάθεσή μας όταν εκπονήθηκαν οι συγκεκριμένες εργασίες. Έναρξη Θεραπείας Αποφασίζουμε την έναρξη φαρμακευτικής αγωγής όταν: - Υπάρχει εγκατεστημένη γλαυκωματική βλάβη κατά την στιγμή της διάγνωσης. - Συνυπάρχουν παράγοντες κινδύνου σε μια οφθαλμική υπερτονία. Εάν στην περίπτωση της εγκατεστημένης βλάβης η έναρξη της θεραπείας είναι προφανής, στην περίπτωση της οφθαλμικής υπερτονίας η απόφαση για έναρξη η όχι μιας αγωγής, εξαρτάται από την συνεκτίμηση του αριθμού και της σπουδαιότητας των παραγόντων κινδύνου που συνυπάρχουν. Σύμφωνα με την μελέτη OHT η χορήγηση θεραπείας μειώνει κατά 50% την πιθανότητα εμφάνισης γλαυκώματος σε υπερτονικούς ασθενείς. Για κάθε 20 υπερτονικούς που λαμβάνουν θεραπεία ένας θα εκδηλώσει γλαύκωμα. Επιλογή Αρχικής Θεραπείας Ξεκινούμε με μονοθεραπεία, δηλ. την χορήγηση μιας μόνο φαρμακευτικής ουσίας. Η επιλογή της κατάλληλης αγωγής εξαρτάται από τον τύπο του

2 γλαυκώματος, την επιθυμητή πίεση-στόχο, τυχόν άλλες παθήσεις του ασθενούς (οφθαλμολογικές και συστηματικές) καθώς και τον τρόπο ζωής του ασθενούς(life style και κοινωνικοοικονομικό περιβάλλον). Η καταλληλότερη επιλογή είναι εκείνη που συνδυάζει την μέγιστη δυνατή δράση σε συνδυασμό με ελάχιστες ανεπιθύμητες ενέργειες, απλό δοσολογικό σχήμα και ανεκτό κόστος. Η επιλογή πρέπει κάθε φορά να εξατομικεύεται ανάλογα με τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του κάθε ασθενούς. Σαν φάρμακα πρώτης επιλογής υπάρχουν α) τα προσταγλανδινικά ανάλογα και οι προσταμίδες, β) οι μη εκλεκτικοί και εκλεκτικοί β-αναστολείς, γ) οι α2-αγωνιστές και δ) οι τοπικοί αναστολείς της καρβονικής ανυδράσης. Οι τρείς πρώτες κατηγορίες αποτελούν και φάρμακα πρώτης γραμμής, δηλ. έχουν την έγκριση του EMEA η του FDA για χρήση ως φάρμακα αρχικής θεραπείας. Κυριότερα χαρακτηριστικά δραστικών ουσιών Ι) β-αναστολείς Αποτελούν την παλαιότερη από τις κύριες δραστικές ουσίες και για αυτό το λόγο αποτελούν στις μελέτες το μέτρο σύγκρισης για κάθε νεώτερη κατηγορία φαρμάκων.(gold standard) Υπάρχουν οι μη εκλεκτικοί β-αναστολείς με κύριο εκπρόσωπο την τιμολόλη και οι β-εκλεκτικοί αναστολείς με εκπρόσωπο την βεταξολόλη. Οι εκλεκτικοί αναστολείς παρουσιάζουν ελαφρώς χαμηλότερη υποτονική δράση, τις ίδιες αλλά ηπιότερες ανεπιθύμητες ενέργειες, ενώ θεωρήθηκε ότι βελτιώνουν επίσης την αιμάτωση στην κεφαλή του οπτικού νεύρου. Η υποτονική δράση των β-αναστολέων είναι 20-25%.( Η αιχμή δράσης είναι στις 2 ώρες, πέρας της δράσης τους οι 12 ώρες). Δρουν με ελάττωση της παραγωγής του Υ.Υ. Η δοσολογία ανάλογα με την μορφή είναι 1x (: γέλη, 0.1%) η 2x (: σταγόνες 0.25%, 0.3%, 0.5%). Στις συστηματικές ανεπιθύμητες ενέργειες συμπεριλαμβάνονται βρογχόσπασμος, βραδυκαρδία και αρρυθμίες, υπόταση (κυρίως νυκτερινή υπόταση), κατάθλιψη και πτώση της libido. Από τις συστηματικές δράσεις των β-αναστολέων προκύπτει ότι το άσθμα και η ΧΑΠ καθώς και η καρδιακή ανεπάρκεια και η βραδυκαρδία αποτελούν αντενδείξεις για την χορήγησή τους. Στις τοπικές ανεπιθύμητες ενέργειες αναφέρονται η στικτή επιθηλιοπάθεια και μια πιθανή ελάττωση της ευαισθησίας του κερατοειδούς. Η wash out περίοδος κυμαίνεται από 2-5 εβδομάδες. Το κόστος των β-αναστολέων είναι χαμηλό. ΙΙ) Τοπικοί αναστολείς καρβονικής ανυδράσης

3 Αναπτύχθηκαν εξαιτίας των ανεπιθύμητων ενεργειών της συστηματικής χορήγησης: Η ακεταζολαμίδη είναι ο γνωστός συστηματικός αναστολέας της καρβονικής ανυδράσης που αποτελεί παλαιά κατηγορία φαρμάκου με υποτονική δράση. Παρόλο που και σήμερα χρησιμοποιείται ευρέως για την παροδική μείωση της ΕΟΠ, δεν αποτελεί λύση για την χρόνια χορήγηση εξαιτίας των σοβαρών συστηματικών ανεπιθύμητων ενεργειών(μεταξύ άλλων υποκαλιαιμία, νεφροτοξικότητα). Οι τοπικοί αναστολείς δεν παρουσιάζουν τις συστηματικές ανεπιθύμητες ενέργειες της ακεταζολαμίδης. Δρουν μέσα από την ελάττωση της παραγωγής του Υ.Υ. καθώς αναστέλλουν την δράση του ισοενζύμου της καρβονικής ανυδράσης CA-II στο επιθήλιο του ακτινωτού που παίζει σημαντικό ρόλο στην παραγωγή του Υ.Υ. Δορζολαμίδη και βρινζολαμίδη προτιμήθηκαν λόγω υψηλής εκλεκτικότητας στο CA-II. Η υποτονική δράση υπολείπεται των άλλων κατηγοριών δραστικών ουσιών(15-20%). Η μέγιστη δράση είναι στις 2 ώρες, ενώ η ελάχιστη στις 12. Η δορζολαμίδη έχει δοσολογία 2x η 3x(με δοσολόγηση 3x ίσως να επιτευχθεί καλύτερο υποτονικό αποτέλεσμα). Η βρινζολαμίδη δοσολογείται 2x. Oι ανεπιθύμητες ενέργειες είναι μόνο τοπικές, ανεκτές σε γενικές γραμμές: Καύσος, νυγμός, δυσφορία (33%), πικρή γεύση στο στόμα (26%), θολή όραση, στικτή επιθηλιοπάθεια (5%). Εμφανίζονται και αλλεργικές αντιδράσεις, οι οποίες με την βρινζολαμίδη είναι σπανιότερες. Το κόστος των τοπικών αναστολέων CA είναι ενδιάμεσο σε σχέση με τις άλλες κατηγορίες. ΙΙΙ) α-αγωνιστές Οι αδρενεργικοί αγωνιστές περιλαμβάνουν τους μη εκλεκτικούς: διπινεφρίνη, επινεφρίνη και τους α-2 εκλεκτικούς: απρακλονιδίνη, βριμονιδίνη. Οι μη εκλεκτικοί αγωνιστές δεν χρησιμοποιούνται πια ευρέως, ενώ από τους εκλεκτικούς η απρακλονιδίνη(1.0%) χρησιμοποιείται κυρίως μετά από laser-επεμβάσεις για έλεγχο αιχμών της ΕΟΠ. Η κύρια χρησιμοποιούμενη δραστική ουσία είναι ή βριμονιδίνη, ένας 3 ης γενιάς εκλεκτικός α2 αγωνιστής. Η υποτονική δράση γενικά θεωρείται ότι υπολείπεται ελαφρώς αυτής των β-αναστολέων(20-25%) καθώς αυτή είναι ίδια στην αιχμή στις 2 ώρες, αλλά υπολείπεται στο σημείο της μικρότερης δράσης στις 12 ώρες. Αυτή η μικρή διαφορά μπορεί να καλυφθεί χορηγώντας την βριμονιδίνη 3x ημερησίως αντί του συνηθισμένου που είναι η δοσολόγηση 2x. H υποτονική δράση προκύπτει κύρια από την ελάττωση παραγωγής του Y.Y. και ίσως δευτερευόντως από την αύξηση της ραγοειδοσκληραίας αποχέτευσης του Υ.Υ.

4 Στις συστηματικές ανεπιθύμητες ενέργειες, οι οποίες υπάρχουν, αναφέρονται η πτώση της συστολικής αρτηριακής πίεσης, υπνηλία, ζάλη και ξηροστομία. Αντένδειξη αποτελεί η λήψη αναστολέων ΜΑΟ, ενώ εξαιτίας της υπνηλίας αποτελεί αντένδειξη για χορήγηση στα παιδιά. Στις τοπικές ανεπιθύμητες ενέργειες ξεχωρίζουν η συχνή ανάπτυξη αλλεργίας-δυσανεξίας(15%) και η περιοφθαλμική δερματίτιδα. Η wash out περίοδος κυμαίνεται από 1-3 εβδομάδες. Το κόστος της βριμονιδίνης είναι ενδιάμεσο σε σχέση με τις άλλες κατηγορίες. ΙV) Προσταγλανδινικά ανάλογα και προσταμίδες Οι διάφορες προσταγλανδίνες πειραματικά αυξάνουν την ΕΟΠ με εξαίρεση μιάς: Η PGF2a προσταγλανδίνη επιδρώντας στους FP υποδοχείς στο ακτινωτό σώμα προκαλεί μείωση της ΕΟΠ. Επειδή παράλληλα διεγείρει και άλλους υποδοχείς υπεύθυνους για σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες, η έρευνα οδηγήθηκε σε άλλες δραστικές ουσίες, τα προσταγλανδινικά ανάλογα και τις προσταμίδες, που μπορούν και μεγιστοποιούν την υποτονική δράση στους FP υποδοχείς με ένα ανεκτό προφίλ ανεπιθύμητων ενεργειών από την διέγερση των άλλων υποδοχέων των προσταγλανδινών. Η λατανοπρόστη και η τραβοπρόστη υδρολύονται από τις εστεράσες του κερατοειδούς και εισέρχονται ως δραστικές ουσίες στον πρόσθιο θάλαμο, ενώ η βιματοπρόστη εισέρχεται δια του σκληρού και με υδρόλυση από τις αμιδάσες του κερατοειδούς. Η διέγερση από όλες τις ουσίες των FP υποδοχέων έχει σαν αποτέλεσμα μέσω της αύξησης των κυκλοφορούντων μεταλλοπρωτεινασών να ελαττώνεται το κολλαγόνο στην ραγοειδοσκληραία οδό με συνέπεια την καλύτερη αποχέτευση του Υ.Υ. και την ανάλογη μείωση της ΕΟΠ. Η υποτονική δράση κυμαίνεται από 5 έως 8 mmhg (η %) και είναι σαφώς μεγαλύτερη από αυτή των άλλων κατηγοριών. H έναρξη δράσης είναι στις 4 ώρες, η μέγιστη δράση στις 8 12 ώρες, ενώ η διάρκεια δράσης είναι ώρες. Η δοσολογία είναι x1 το βράδυ, έτσι ώστε η αιχμή δράσης (που είναι στο 12ωρο) να συμπέσει με τις πρωινές ώρες όταν η ΕΟΠ κάνει την δική της αιχμή στην 24ωρη καμπύλη. Με βάση τα διάφορα βιβλιογραφικά δεδομένα, όλες οι πρόστες παρουσιάζουν σημαντική μείωση της 24ωρης διακύμανσης της ΕΟΠ, με μικρή υπεροχή κατά τη σειρά βιματοπρόστη > τραβοπρόστη > λατανοπρόστη. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες είναι μόνο τοπικές, ήπιες και ανεκτές. Η υπεραιμία του επιπεφυκότα είναι η πιο συχνή. Μια κλινικά σημαντική υπεραιμία εμφανίζεται με συχνότητα 18% στη βιματοπρόστη, 12% στην τραβοπρόστη και 6.5% στην λατανοπρόστη. Η υπεραιμία του επιπεφυκότα οφείλεται σε διαστολή των αγγείων και υποστρέφεται εάν διακοπεί η χορήγηση. Άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες είναι η υπέρχρωση της ίριδος, η αύξηση μήκους των βλεφαρίδων,

5 η περιοφθαλμική υπέρχρωση του δέρματος, καύσος, νυγμός, αίσθημα Ξ.Σ. και σποραδικά αναφέρονται στην βιβλιογραφία κυστεοειδές οίδημα της ωχράς(για αυτό συνιστάται η προσωρινή διακοπή μετά από εγχείρηση καταρράκτη), αναζωπύρωση ερπητικής κερατίτιδος και ιρίτιδα. Η wash-out περίοδος είναι 4-6 εβδομάδες, ενώ το τίμημα για το καλό προφίλ των προσταγλανδινικών αναλόγων είναι το αυξημένο κόστος. Με βάση τα χαρακτηριστικά των δραστικών ουσιών και τις ιδιαιτερότητες του κάθε ασθενούς καταλήγουμε στην κατά περίπτωση ενδεικνυόμενη θεραπεία: Η υποτονική δράση των προσταγλανδινών και της προσταμίδης υπερέχει των υπολοίπων κατηγοριών και τις καθιστά πρώτη επιλογή όταν απαιτείται σημαντική μείωση της ΕΟΠ. Σε υπερτονικούς ασθενείς και αρχόμενα γλαυκώματα με σχετικά υψηλή πίεση-στόχο, η υποτονική δράση των άλλων κατηγοριών μπορεί να είναι συχνά επαρκής. Εφόσον η όποια επιλεγείσα θεραπεία κριθεί αναποτελεσματική, την αντικαταστούμε με άλλη μονοθεραπεία. Η αξιολόγηση της δραστικότητας μπορεί να γίνει με την χορήγηση αρχικά του φαρμάκου μόνο στον ένα οφθαλμό, ενώ πρέπει να ληφθεί πολύ σοβαρά η συμμόρφωση του ασθενούς στην θεραπεία. Μη συμμορφούμενοι ασθενείς μας οδηγούν στην λάθος εκτίμηση ότι η χορηγούμενη θεραπεία δεν είναι αποτελεσματική. Πρέπει επίσης να μην συγχέουμε την ανταπόκριση στην χορηγούμενη θεραπεία με την αποτελεσματικότητα: Εάν η μείωση της ΕΟΠ δεν ξεπερνά το 10 15% θεωρούμε ότι ο ασθενής δεν ανταποκρίνεται στην συγκεκριμένη ουσία (non responder) και αποκλείουμε την εν λόγω ουσία από την θεραπεία ακόμη και ως συστατικό ενός συνδυασμένου θεραπευτικού σχήματος του συγκεκριμένου ασθενή στο μέλλον. Εάν αντίθετα η μείωση της ΕΟΠ με μια ουσία ξεπερνά το 15%, θεωρούμε ότι ο ασθενής ανταποκρίνεται στην εν λόγω ουσία και την χρησιμοποιούμε σε ένα μελλοντικό συνδυασμένο σχήμα ανεξάρτητα εάν δεν λειτούργησε ικανοποιητικά ως αρχική μονοθεραπεία. Με την όποια μονοθεραπεία επιτευχθεί μια ικανοποιητική μείωση της ΕΟΠ συνεχίζουμε για όλο εκείνο το διάστημα που οι δείκτες ελέγχου του γλαυκώματος παραμένουν σταθεροί (επίπεδα ΕΟΠ, εικόνα οπτικής θηλής, οπτικό πεδίο) και παράλληλα δεν προκύπτουν μη ανεκτές ανεπιθύμητες ενέργειες του φαρμάκου. Πρακτικές λεπτομέρειες... Τα δάκρυα θα εκπλύνουν την σταγόνα ολοσχερώς σε 5 min. Μόνο το 20% της σταγόνας(30-50μl) εισέρχεται στον οφθαλμό. Η πίεση στον κανθό για 1-2 μειώνει την συστηματική απορρόφηση

6 και αυξάνει κατά 35% του χρόνου παραμονής του φαρμάκου στην οφθαλμική επιφάνεια. Η ενστάλαξη μιάς σταγόνας τιμολόλης 0.5% μπορεί να οδηγήσει σε συγκέντρωση στο πλάσμα ίση με αυτή μιας ταμπλέτας 10mg. Να καθαρίζεται το δέρμα περιοφθαλμικά από τυχόν υπερχείλιση της σταγόνας. Η χρήση του χλωριούχου βενζαλκονίου στα κολλύρια είναι υπεύθυνη για πολλές από τις τοπικές ανεπιθύμητες ενέργειες και κύρια για την ανάπτυξη ινώδους ιστού στον επιπεφυκότα, με αποτέλεσμα την αποτυχία μιας μελλοντικής επέμβασης. Συνδυασμένη θεραπεία Όταν η μονοθεραπεία δεν επαρκεί για την επίτευξη της πίεσης στόχου η για την σταθεροποίηση του γλαυκώματος, προχωρούμε στην χορήγηση συνδυασμένης θεραπείας με δύο δραστικές ουσίες. Στην συνδυασμένη θεραπεία προτιμούμε αρχικά τους έτοιμους συνδυασμούς, δηλ. σκευάσματα που περιέχουν 2 δραστικές ουσίες. Οι διαθέσιμοι έτοιμοι συνδυασμοί περιέχουν ως ένα συστατικό την τιμολόλη και ως δεύτερο ένα εκ των δορζολαμίδη, βρινζολαμίδη, βριμονιδίνη, λατανοπρόστη, τραβοπρόστη και βιματοπρόστη. Οι έτοιμοι συνδυασμοί είναι νεωτερισμός στη θεραπεία πολλών παθήσεων (πχ υπέρταση, άσθμα) και διέπονται από συγκεκριμένη φιλοσοφία: απλούστευση της δοσολογίας για τον ασθενή βελτίωση της συμμόρφωσης καλύτερη αποτελεσματικότητα. Στους έτοιμους συνδυασμούς στο γλαύκωμα, τα πλεονεκτήματα είναι: Απλούστευση του δοσολογικού σχήματος (1 η 2 σταγόνες αντί 3η 4), λιγότερη έκθεση σε έκδοχα (λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες), εξάλειψη του φαινομένου της έκπλυσης των σταγόνων όταν χορηγούνται 2 κολλύρια την ίδια ώρα και σαφή βελτίωση της συμμόρφωσης των ασθενών στη θεραπεία. Όπως και στην μονοθεραπεία, όταν μια συνδυασμένη θεραπεία 2 δραστικών ουσιών κριθεί ανεπαρκής, προχωρούμε πρώτα σε άλλο συνδυασμό 2 δραστικών ουσιών, πριν καταλήξουμε στην θεραπεία με 3 δραστικές ουσίες, που αποτελεί και την «οροφή» της φαρμακευτικής αγωγής. Μέγιστη φαρμακευτική θεραπεία Όχι σπάνια, τόσο στο ΠΓΑΓ αλλά κυρίως και στο συχνό στην Ελλάδα γλαύκωμα αποφολίδωσης, ο ικανοποιητικός έλεγχος της ΕΟΠ απαιτεί την χορήγηση 3 δραστικών ουσιών. Μια τέτοια εξέλιξη προκαλεί νέα προβλήματα, όπως την χειροτέρευση της συμμόρφωσης λόγω περιπλοκότητας του

7 σχήματος και την αύξηση των ανεπιθύμητων ενεργειών. Η άμβλυνση αυτών των προβλημάτων πετυχαίνεται με την κινητοποίηση του ασθενούς για πιο ενεργή συμμετοχή στην θεραπεία αλλά κυρίως με την χρήση των έτοιμων συνδυασμών( 2 δραστικές ουσίες σε έτοιμο συνδυασμό και μία τρίτη), έτσι ώστε με 3 σταγόνες να χορηγούνται 3 δραστικές ουσίες. Ο πιο αποτελεσματικός συνδυασμός είναι συνήθως ένα σχήμα με ένα προσταγλανδινικό ανάλογο(που αυξάνει την αποχέτευση του Υ.Υ.) και ένα έτοιμο συνδυασμό είτε τιμολόλης/αναστολέα καρβονικής ανυδράσης, είτε τιμολόλης/βριμονιδίνης(που ελαττώνει την παραγωγή του Υ.Υ.) Εφόσον με 3 δραστικές ουσίες η ρύθμιση δεν είναι ικανοποιητική, συνιστάται η μετάβαση σε επεμβατική θεραπευτική μέθοδο. Περαιτέρω αύξηση της αγωγής με την χρησιμοποίηση 3 κολλυρίων (4 δραστικές ουσίες) η την προσθήκη από του στόματος ακεταζολαμίδης δεν συνιστάται παρά μόνο σαν παροδική λύση έως το χειρουργείο η σαν λύση ανάγκης σε ιδιαίτερες περιπτώσεις. Η μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης αποτελεί έως και σήμερα το μοναδικό τρόπο φαρμακευτικής προσέγγισης στο γλαύκωμα. Η απευθείας νευροπροστατευτική δράση κάποιων από τα χορηγούμενα φάρμακα (βεταξολόλη, δορζολαμίδη, βριμονιδίνη) αποτελεί εικασία στηριζόμενη σε ενδείξεις. Σαν επίλογο, ανεξάρτητα από τις κατευθυντήριες γραμμές που υπάρχουν για την φαρμακευτική αγωγή του γλαυκώματος, πρέπει να κατανοήσουμε την αναγκαιότητα να εξατομικεύουμε την θεραπεία ανάλογα με τις ιδιαιτερότητες του εκάστοτε ασθενούς μας. Επίσης, η φαρμακευτική αγωγή δεν πρέπει να είναι αυτοσκοπός... Εφόσον η ρύθμιση του γλαυκώματος δεν είναι ικανοποιητική, προχωρούμε στην χειρουργική αντιμετώπιση. ΣΥΜΜΟΡΦΩΣΗ ΣΤΗΝ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΓΛΑΥΚΩΜΑΤΟΣ Ως συμμόρφωση ορίζουμε το βαθμό τήρησης εκ μέρους του ασθενούς των οδηγιών (φάρμακα, δίαιτα, αλλαγή lifestyle) που συστήνει ο θεράπων ιατρός. Αποτελεί γενικότερο θέμα σε όλες τις ιατρικές ειδικότητες. Όταν η μη συμμόρφωση είναι έκδηλη (πχ ο υπέρβαρος διαβητικός η ο καπνιστής καρδιοπαθής) αναγνωρίζεται εύκολα και γρήγορα. Όταν όμως η μη συμμόρφωση δεν είναι έκδηλη, αναγνωρίζεται δύσκολα και καθυστερημένα με ότι αυτό συνεπάγεται για την υγεία του ασθενούς. Θα πρέπει να μάθουμε να βάζουμε το πρόβλημα της συμμόρφωσης στην συνολική προσέγγιση του γλαυκωματικού ασθενούς: Εάν η ΕΟΠ δεν μειώθηκε με μια αγωγή που

8 χορηγήσαμε, να μην θεωρούμε ως δεδομένο ότι δεν έδρασε, μπορεί απλώς ο ασθενής να μην την λαμβάνει, η να την λαμβάνει λανθασμένα! Ένας ασθενής με καλές μετρήσεις ΕΟΠ στο ιατρείο αλλά με επιδεινούμενο γλαύκωμα (εικόνα οπτικής θηλής και ΟΠ χειροτερεύουν) μάλλον βάζει τις σταγόνες μόνο πριν έλθει στο ιατρείο! Είναι σημαντικό να κατανοήσουμε ότι η «φύση» του γλαυκώματος (ασυμπτωματική νόσος για μεγάλο χρονικό διάστημα) προάγει την μη συμμόρφωση: Ο ασθενής μας καλείται από εμάς να λαμβάνει εφ όρου ζωής μια αγωγή για μια πάθηση που δεν του δημιουργεί κανένα σύμπτωμα η πρόβλημα, ενώ τουναντίον η ακριβή αγωγή του δυσκολεύει την καθημερινότητα (τοπικές ανεπιθύμητες ενέργειες και διατάραξη του προγράμματός του με την ενστάλαξη). Για όλους αυτούς του λόγους είναι εξαιρετικά πιθανό να μην λάβει την προτεινόμενη αγωγή, η να την διακόψει, η να την λαμβάνει αποσπασματικά. Όλες οι μελέτες συμμόρφωσης για γλαυκωματικούς ασθενείς καταλήγουν ότι ένα 30% - 60% των ασθενών παρουσιάζει προβλήματα συμμόρφωσης στην θεραπεία του. Τα αίτια της μη συμμόρφωσης στο γλαύκωμα αφορούν α) τον ασθενή (αμέλεια, δυσκολίες λόγω του καθημερινού προγράμματος ζωής, αδυναμία σωστής λήψης της αγωγής). β) τον ιατρό (κακή η ανύπαρκτη ενημέρωση για την σοβαρότητα της πάθησης και κακή η ανεπαρκής εκπαίδευση για την σωστή χρήση των κολλυρίων). γ) τα φάρμακα (χρηστικότητα κολλυρίων, αριθμός δόσεων, αριθμός κολλυρίων, ανεπιθύμητες ενέργειες των δραστικών ουσιών). δ) το ίδιο το γλαύκωμα σαν νόσο(η φύση του γλαυκώματος). H μη συμμόρφωση (non compliance) αποτελεί σε μεγάλο βαθμό ευθύνη δική μας καθώς πρέπει να ενημερώσουμε διεξοδικά τον ασθενή για την αναγκαιότητα λήψης της θεραπείας. Παράλληλα πρέπει να εκπαιδεύσουμε τον ασθενή και τους οικείους του στην σωστή ενστάλαξη των κολλυρίων. Βιβλιογραφικά αναφέρεται ότι η ενημέρωση και εκπαίδευση του γλαυκωματικού ασθενή βελτιώνει κατά 33% την συμμόρφωση στην αγωγή. Σε κάθε περίπτωση πρέπει να ελέγχουμε κατά πόσο συμμορφώνεται ο ασθενής στην εκάστοτε χορηγούμενη αγωγή και να προβαίνουμε σε όλες τις ενέργειες για την βελτίωση της συμμόρφωσης του ασθενή. Σαν επίλογο, πρέπει να μην υποτιμούμε το κεφάλαιο συμμόρφωση στην φαρμακευτική θεραπεία του γλαυκώματος.