ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΤΗΣ ΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑΣ ΣΕ ΝΕΕΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΜΕ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ ΤΡΑΧΗΛΟΥ ΤΗΣ ΜΗΤΡΑΣ

Transcript

1 ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΤΗΣ ΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑΣ ΣΕ ΝΕΕΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΜΕ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ ΤΡΑΧΗΛΟΥ ΤΗΣ ΜΗΤΡΑΣ Ροδολάκης Α., Θωμάκος Ν., Βλάχος Γ., Χαϊδόπουλος Δ., Σωτηροπούλου Μ., Παπασπύρου Ειρ., Κουτρούμπα Ι., Μουλοπούλου Α., Λουτράδης Δ. Α Μαιευτική & Γυναικολογική Κλινική Παν/μίου Αθηνών, Νοσοκομείο «Αλεξάνδρα» Τμήμα Παθολογικής Ανατομικής, Νοσοκομείο «Αλεξάνδρα» Α Εργαστήριο Ακτινολογίας Παν/μίου Αθηνών, «Αρεταίειο» Νοσοκομείο

2 Ca τραχήλου μήτρας Χειρουργική αντιμετώπιση St IA2-IB1 Cacx Ριζική υστερεκτομή και πυελική λεμφαδενεκτομή Υπογονιμότητα ( sterilizing procedure)

3 Αυξημένη επιθυμία για διατήρηση γονιμότητας Μακροχρόνια επίδραση στην ποιότητα ζωής για τις νέες γυναίκες Ψυχοσεξουαλικές διαταραχές, κατάθλιψη, stress Corney RH, et al. Br J Obstet Gynecol, Alexander-Sefre, et al. Gynecol Oncol, 2006.

4 Είναι δυνατή η διατήρηση της μήτρας χωρίς να αυξάνεται ο κίνδυνος υποτροπής? Δυνατότητα εγκυμοσύνης?

5 Σκοπός Ο σκοπός της παρούσας κλινικής μελέτης είναι να προσδιορισθεί η αποτελεσματικότητα της ριζικής τραχηλεκτομής με σύγχρονη διατήρηση της αναπαραγωγικής δυνατότητας.

6 Χαρακτηριστικά ασθενών Ασθενείς Ηλικία 29,5 (26-43) Median (range) Σταδιοποίηση IA2 3 IB1 61 Ιστολογικός τύπος Πλακώδες 49 Αδενοκαρκίνωμα 12 Αδενοπλακώδες 3 Διήθηση αγγείων λεμφαγγείων (LVSI) Απουσία Δεν αναφέρεται 20 44

7 Προεγχειρητική ιστολογική διάγνωση Βιοψία τραχήλου 39 Κωνοειδής εκτομή (LLETZ) 25

8 ΡΙΖΙΚΗ ΤΡΑΧΗΛΕΚΤΟΜΗ Κριτήρια επιλογής ασθενών!ντονη επιθυμία για διατήρηση γονιμότητας μελλοντική κύηση Απουσία κλινικών ενδείξεων υπογονιμότητας Ιστολογικός τύπος: πλακώδες Ca, ΑδενοCa, αδενοπλακώδες Μέγεθος όγκου < 2cm St IA2 IB1, IA1 LVSI(+) Απουσία ενδείξεων μετάστασης στους πυελικούς λεμφαδένες Aγκος που περιορίζεται στον τράχηλο (προεγχειρητική MRIμέγεθος όγκου, ενδοτραχηλική επέκταση, διήθηση παραμητρίων)

9 ΡΙΖΙΚΗ ΤΡΑΧΗΛΕΚΤΟΜΗ Επαρκής ενημέρωση (προεγχειρητικός έλεγχος, επιπλοκές, ογκολογική και μαιευτική έκβαση)

10 Προεγχειρητική ενημέρωση Ριζική τραχηλεκτομή Εναλλακτικές επιλογές θεραπευτικής αντιμετώπισης 6λλειψη επαρκούς εμπειρίας συγκριτικά με την κλασσική αντιμετώπιση Καμία εγγύηση για εγκυμοσύνη Κύηση υψηλού κινδύνου Περιορισμός των δραστηριοτήτων (life-style) Κίνδυνος προωρότητας Ανιούσες λοιμώξεις Ανάπαυση κατά το 2ο τρίμηνο Παρακολούθηση σε κέντρα με εμπειρία

11 Προεγχειρητικός έλεγχος Ριζική τραχηλεκτομή Κλινική εξέταση - Σταδιοποίηση Κολποσκόπηση εκτίµηση µεγέθους όγκου, εξωτραχηλικής διαµέτρου, επέκτασης στον κόλπο MRI Μέγεθος του όγκου Μήκος ενδοτραχήλου Μέγεθος ενδοτραχηλικής διήθησης Απόσταση του όγκου από τον ισθµό άνω όριο ενδοτραχήλου, εκτίµηση διήθησης στρώµατος του τραχήλου Διήθηση παραµητρίων Ανεπαρκής στην εκτίµηση των πυελικών λεµφαδένων

12 Εξαίρεση του τραχήλου, των άνω 1-2cm του κόλπου, του παραμητρίου και παρακολπίου Διατομή του τραχήλου 1cm κάτωθεν της τραχηλο-μητρικής συμβολής

13 Πρέπει να υπάρχει τουλάχιστον 1 cm υγιούς στρώματος για να έχουμε πιθανότητες κύησης ( ανεπάρκεια τραχήλου, ανιούσης λοίµωξης, πρόωρου τοκετού)

14 Ο τράχηλος διατέμνεται 1 cm ύπερθεν του ενδοτραχηλικού ορίου του όγκου και 1 cm κάτωθεν του εσω τραχηλικού στομίου Ταχεία βιοψία του παρασκευάσματος Τουλάχιστον 8-10mm υγιή ενδοτραχηλικά όρια Αφαίρεση περαιτέρω ενδοτραχήλου

15

16

17 THE NERVE-SPARING TECHNIQUE Διατήρηση της αυτόνομης νεύρωσης Διατήρηση του υπογάστριου πλέγματος Cibula D, et al. Gynecol Oncol, 2008.

18

19 Διατήρηση μητριαίων αρτηριών σε 63 ασθενείς

20 Εγχειρητικός χρόνος (λεπτά) 185 ( ) Απώλεια αίματος (ml) 350 ( ) Παραμονή στο νοσοκομείο (ημέρες) 7 (6-9) Επάνοδος λειτουργικότητας ουροδόχου κύστης (ημέρες) 7 (6-12)

21 Ενδομητρικός καθετήρας (10-12 Fr. Foley) παρέμεινε για 5 ημέρες - Πρόληψη ενδομητρικών συμφύσεων - Πρόληψη στένωσης του τραχήλου

22 Case 1:P.K. old 42 y Case 3:H.P. 30 y old Case 2:K.M. old 29 y 4: F. CaseCase 4:K.F. 34K.y 29 y old old Χειρουργικό παρασκεύασµα ριζικής τραχηλεκτοµής

23 22η µτχ ηµέρα

24 Uterine artery Doppler 22η μτχ ημέρα

25 8η εβδοµάδα µτχ

26 Μετεγχειρητικές επιπλοκές Λεμφοκύστη 6 U/S/CT guided FNA + τοποθέτηση J cathether Λαπαροσκοπική συμφυσιόλυση Αμηνόρροια 1 Υστερεκτομή 8/12 Στένωση τραχήλου (ισθμός) 4 Διαστολή υπό ΓΑ IUD (2/4)

27 Follow up 59 μήνες (18-92 μήνες) > 3/4 των υποτροπών τα πρώτα 2 έως 3 χρόνια Ενημέρωση ασθενών για συμπτώματα υποτροπής: άλγος πυέλου, λεμφοίδημα, άλγος κ. άκρου, κολπική αιμόρροια, κολπική έκκριση, διαταραχές ούρησης, απώλεια βάρους

28 ΡΙΖΙΚΗ ΤΡΑΧΗΛΕΚΤΟΜΗ FOLLOW - UP / ΔΕΝ ΥΠΑΡΧΟΥΝ ΣΥΓΚΕΚΡΙΜΕΝΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ Κάθε 3 μήνες με κολποσκόπηση και test Pap ( ενδοτραχηλικό δείγµα) για τα πρώτα 2 χρόνια κάθε 6 µήνες Μετά τον 5ο χρόνο ετήσια επίσκεψη MRI 6, 12, 18 µήνες / ή µόνον επί κλινικών ενδείξεων

29 Ογκολογικά αποτελέσματα Υποτροπές Ασθενείς Στάδιο Μεγεθος όγκου LV SI Χρόνος υποτροπής Εστία υποτροπής Θεραπεία 1 early IB1 7 mm inv X 8 mm horiz. spread (-) 18/12 postop Lower paraortic area Common iliac nodes Radical Hysterectomy + PALND Combined chemoradiation 2 IB1 3,2 cm (+) 16/12 postop 3 IA2 5 mm depth X 6 mm 12/12 postop Lower paraortic area CIN3 VAIN3 on vault Combined chemoradiation Laser excision + Vap 4 IB1 9 mm depth (-) 18/12 postop CIN2 VAIN2 Laser vap 5 IB1 1 X 0,8 cm 9/12 CIN3 VAIN3 Loop excision

30 Μαιευτικά αποτελέσματα Προσπάθεια για κύηση 40 / 64 Επιτυχής κύηση 26 / 40 (65%) Εμβρυικές απώλειες ΑΕ (1ο-2ο τρίμηνο) 4 / 40 (10%) Συνολικός αριθμός κυήσεων 29/40 (73%)

31 Μαιευτικά αποτελέσματα > 36 εβδ. 10 / 29 (34,5%) Κύηση εβδ. 14/29 (48,3%) < 34 εβδ. 5/29 (17,2%)

32 Μαιευτικά αποτελέσματα Αυτόματη 2 / 29 (6,9%) Σύλληψη Σπερματέγχυση 6/29 (20,7%) IVF 21/29 (72,4%)

33 Μαιευτικά αποτελέσματα Κυήσεις Μονήρης 23/29 (79,3%) Δίδυμος 6/29 (20,7%)

34 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ (Ι) «Ριζική τραχηλεκτοµή» -Λιγότερο ριζική προσέγγιση µε στόχο την διατήρηση της γονιµότητας (εξαίρεση του πρωτοπαθούς όγκου και πυελική λεµφαδενεκτοµή) -Οργανωµένα ογκολογικά κέντρα, εξειδικευµένοι ιατροί

35 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ (ΙΙ) «Ριζική τραχηλεκτοµή» - -Επιλογή των περιπτώσεων (IA-ΙΒ1, επιθυµία για διατήρηση της γονιµότητος, προεγχειρητική ενηµέρωση/ άλλες θεραπευτικές επιλογές) - -Μακροχρόνιο F/U (αναπαραγωγική δραστηριότητα, ογκολογικά αποτελέσµατα/ υποτροπές/αναφορά και ανάλυση επιπλοκών/εκπαίδευση χειρουργού)