7. ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΩΣΗ ΟΡΙΣΜΟΣ - ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΕΝΤΟΠΙΣΗ ΕΜΦΑΝΙΣΗ

Transcript

1 ΟΡΙΣΜΟΣ - ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Η ενδομητρίωση ορίζεται ως η παρουσία ενδομητριοειδούς ιστού εκτός της ενδομητρικής κοιλότητας, η οποία προκαλεί χρόνια φλεγμονώδη αντίδραση. Είναι μια γυναικολογική πάθηση που αφορά κυρίως γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας, όλων των εθνικών και κοινωνικών ομάδων. Ανευρίσκεται στο 7-10% του γενικού πληθυσμού με επίπτωση 38% σε υπογόνιμες γυναίκες και 71-87% σε γυναίκες με χρόνιο πυελικό άλγος. Η αντιμετώπιση της ενδομητρίωσης πρέπει να είναι εξατομικευμένη και να λαμβάνει υπόψιν εκτός από τη νόσο αυτή καθαυτή, και τα αποτελέσματα της θεραπείας στην ποιότητα της ζωής της γυναίκας. Τα συμπτώματα (με προεξάρχον το πυελικό άλγος) μπορεί να επιμένουν και μετά την συντηρητική ή χειρουργική της αντιμετώπιση. Αυτό μπορεί να είναι ενδεικτικό άλλης πηγής άλγους, όπως αδενομύωση, διάμεση κυστίτιδα ή σπασμός των μυών του πυελικού εδάφους. ΕΝΤΟΠΙΣΗ ΕΜΦΑΝΙΣΗ Η ενδομητρίωση προσβάλλει κυρίως πυελικά όργανα και το περιτόναιο, ωστόσο περιστασιακά και σπανιότερα ενδέχεται να επηρεαστούν και άλλα όργανα, όπως το έντερο και οι πνεύμονες. Η έκταση της νόσου ποικίλει από λίγες, μικρές βλάβες σε μεγάλες ωοθηκικές κύστεις (ενδομητριώματα). Μπορεί να υπάρχει εκτεταμένη ίνωση σε δομές όπως οι ιερομητρικοί σύνδεσμοι, και δημιουργία συμφύσεων που αλλοιώνουν την ανατομία της πυέλου. Η σοβαρότητα της ενδομητρίωσης εκτιμάται είτε με την απλή περιγραφή των εγχειρητικών ευρημάτων, είτε με τη χρήση συστημάτων ταξινόμησης, όπως αυτό που έχει προτείνει η Αμερικανική Εταιρεία Αναπαραγωγικής Ιατρικής (American Society for Reproductive Medicine ASRM) το 1996 (Πίνακας 1). Η ενδομητρίωση τυπικά εμφανίζεται ως επιφανειακές μαύρες (δίκην εγκαυμάτων πυρίτιδας) βλάβες στις ωοθήκες, στους ορογόνους και στο περιτόναιο: μαύρες, σκούρες καφέ ή κυανές βλάβες, οζίδια ή μικρές κύστεις που περιέχουν παλιό αίμα που περιβάλλεται από ίνωση ποικίλης έκτασης. Άτυπες ή λεπτές βλάβες είναι επίσης συνήθεις, όπως ερυθρές εμφυτεύσεις (πετεχειώδεις, κυστικές, πολυποειδείς, αιμορραγικές) και ορώδεις διαυγείς κύστεις. Άλλοι τύποι βλάβης περιλαμβάνουν λευκές πλάκες ή ουλές και ωχροκίτρινες δυσχρωμίες του περιτοναίου. Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 206

2 Πίνακας 1: Σύστημα ταξινόμησης ενδομητρίωσης (ASRM, 1996). Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 207

3 ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΑ Τα ενδομητριώματα συνήθως περιέχουν παχύρευστο σοκολατόχρωμο υγρό. Τέτοιες κύστεις συχνά συμφύονται ισχυρά με το περιτόναιο και η περιβάλλουσα ίνωση μπορεί να επηρεάσει τις σάλπιγγες και το έντερο. Εν τω βάθει ενδομητριωσικά οζίδια που εκτείνονται περισσότερο από 5 χιλιοστά κάτω από το περιτόναιο ενδέχεται να επηρεάσουν τους ιερομητρικούς συνδέσμους, τον κόλπο, την ουροδόχο κύστη και τους ουρητήρες. Το βάθος της διήθησης σχετίζεται με τον τύπο και τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων της νόσου. ΔΙΑΓΝΩΣΗ Τα συμπτώματα που τυπικά σχετίζονται με ενδομητρίωση περιλαμβάνουν: Σοβαρή δυσμηνόρροια Εν τω βάθει δυσπαρευνία Χρόνιο πυελικό άλγος Άλγος στην ωοθυλακιορρηξία Κυκλικά ή περιεμμηνορυσιακά συμπτώματα, όπως από το έντερο ή την κύστη Υπογονιμότητα Χρόνιο αίσθημα κόπωσης Επώδυνη αφόδευση Η διαγνωστική αξία των ανωτέρω συμπτωμάτων παραμένει αβέβαιη, δεδομένου ότι κάθε ένα από αυτά μπορεί να έχει άλλη αιτία, ενώ σημαντικό ποσοστό ασθενών με ενδομητρίωση ενδέχεται να είναι ασυμπτωματικές. Η διάγνωση της ενδομητρίωσης μόνο με την κλινική εικόνα είναι δύσκολη, διότι τα συμπτώματα μπορεί να οφείλονται σε άλλες καταστάσεις, όπως σε σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου ή πυελική φλεγμονώδη νόσο. Ενίοτε η διάγνωση μπορεί να καθυστερήσει μέχρι και 12 χρόνια από την έναρξη των συμπτωμάτων. ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Στη διάρκεια της γυναικολογικής εξέτασης, η οποία επί υποψίας ενδομητρίωσης πρέπει να γίνεται κατά προτίμηση στη διάρκεια της εμμήνου ρύσεως, μπορεί να ανευρεθούν: Πυελική ευαισθησία Καθηλωμένη σε οπίσθια θέση μήτρα Ευαισθησία των ιερομητρικών συνδέσμων Ψηλαφητά εξαρτήματα Τα ευρήματα αυτά συνηγορούν αλλά δεν αποδεικνύουν την ύπαρξη ενδομητρίωσης. Πιο πιθανή θεωρείται η διάγνωση όταν ψηλαφώνται οζίδια στην περιοχή των ιερομητρικών συνδέσμων ή στο δουγλάσειο, ή όταν ανευρίσκονται ορατές βλάβες στον κόλπο και/ή στον τράχηλο. ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΗΣΗ Η άμεση επισκόπηση της πυελικής κοιλότητας με τη διαγνωστική λαπαροσκόπηση θεωρείται ως η αποτελεσματικότερη μέθοδος για την οριστική διάγνωση της νόσου, ειδικά σε περιπτώσεις με άτυπα ή καθόλου συμπτώματα, ή χωρίς ορατές βλάβες στην γυναικολογική εξέταση. Εκτός από την άμεση επισκόπηση της κοιλότητας, χρήσιμη είναι και η κινητοποίηση με grasper των οργάνων της πυέλου, καθώς και η εκτίμηση της σύστασης των βλαβών. Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 208

4 Δεν υπάρχουν δεδομένα που να δικαιολογούν την διενέργεια λαπαροσκόπησης σε συγκεκριμένο χρόνο στη διάρκεια του κύκλου, όμως είναι γνωστό ότι δεν πρέπει να πραγματοποιείται σε λιγότερο από 3 μήνες από το τέλος ορμονικής θεραπείας, για να αποφευχθεί η ελλιπής διάγνωση. Όλα τα συστήματα ταξινόμησης της ενδομητρίωσης είναι υποκειμενικά και συσχετίζονται φτωχά με τα συμπτώματα της νόσου, αλλά έχουν αξία στην πρόγνωση και αντιμετώπιση της υπογονιμότητας. Η θετική ιστολογική εξέταση επιβεβαιώνει την διάγνωση της ενδομητρίωσης, ενώ η αρνητική δεν την αποκλείει. Η επισκόπηση των βλαβών είναι συνήθως αρκετή, αλλά η ιστολογική επιβεβαίωση μιας τουλάχιστον βλάβης είναι απαραίτητη. Σε περιπτώσεις ενδομητριωμάτων των ωοθηκών (μεγαλύτερων των 3 εκατοστών) και σε εν τω βάθει βλάβες, θα πρέπει να γίνεται ιστολογικός έλεγχος για την αναγνώριση της ενδομητρίωσης, και τον αποκλεισμό σπάνιων περιπτώσεων κακοήθειας. ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Το διακολπικό υπερηχογράφημα (TVS) έχει περιορισμένη διαγνωστική αξία συγκρινόμενο με τη λαπαροσκόπηση στις περιπτώσεις περιτοναϊκής ενδομητρίωσης, αλλά είναι χρήσιμο εργαλείο στη διάγνωση ενδομητριωμάτων. Επίσης υπάρχουν περιορισμένα δεδομένα που να αξιολογούν την MRI ως χρήσιμο εργαλείο για τη διάγνωση ή τον αποκλεισμό ενδομητρίωσης, συγκρινόμενη με τη λαπαροσκόπηση. Ca-125 Τα επίπεδα του δείκτη Ca-125 μπορεί να είναι αυξημένα στην ενδομητρίωση. Ωστόσο, συγκρινόμενη με τη λαπαροσκόπηση, η μέτρηση των επιπέδων του στον ορό δεν έχει διαγνωστική αξία. Φαίνεται ότι η ευαισθησία του δείκτη στη διάγνωση ενδομητρίωσης ανεξαρτήτως σταδίου είναι μόλις 28%, με ειδικότητα 90%, ενώ στη διάγνωση μέτριας ή σοβαρής ενδομητρίωσης, η ευαισθησία φτάνει το 89%, με ειδικότητα 47%. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Όταν μια γυναίκα αιτιάται πυελικό άλγος και υπάρχει ισχυρή υποψία για ύπαρξη ενδομητρίωσης, χωρίς οριστική διάγνωση, μπορεί να προβούμε σε εμπειρική αντιμετώπιση με τη χρήση ορμονικών σκευασμάτων που στόχο έχουν τη μείωση της εμμήνου ρύσεως. Για το λόγο αυτό χρησιμοποιούνται προγεστερινοειδή, αντισυλληπτικά από το στόμα (OCP s) ή GnRH αγωνιστές. Οι τελευταίοι είναι περισσότερο αποτελεσματικοί, όμως έχουν υψηλό κόστος και περισσότερες ανεπιθύμητες ενέργειες (με κυριότερη την οστεοπόρωση). ΜΗ ΣΤΕΡΟΕΙΔΗ ΑΝΤΙΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗ (ΜΣΑΦ) Φαίνεται στη βιβλιογραφία, ότι δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα που να δείχνουν ότι τα ΜΣΑΦ, ειδικότερα η ΝΑΠΡΟΞΕΝΗ (Naprosyn ), είναι αποτελεσματικά στην αντιμετώπιση του πυελικού άλγους που οφείλεται σε ενδομητρίωση. Εξάλλου είναι φάρμακα με πολλές ανεπιθύμητες ενέργειες, κυρίως γαστρικές εξελκώσεις, και ανωοθυλακιορρηκτική δράση αν χορηγηθούν στη μέση του κύκλου. Άλλου είδους αναλγητικά μπορεί να είναι αποτελεσματικά, αλλά δεν υπάρχουν ειδικές συστάσεις για τη χρήση τους. Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 209

5 ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΑ ΟΡΜΟΝΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Φαίνεται ότι καταστολή της ωοθηκικής λειτουργίας για 6 μήνες μειώνει το άλγος που οφείλεται σε ενδομητρίωση. Τα ορμονικά σκευάσματα που έχουν αξιολογηθεί για την αντιμετώπιση του πυελικού άλγους που οφείλεται σε ενδομητρίωση είναι: Αντισυλληπτικά από το στόμα Δαναζόλη (Danatrol ) Γεστρινόνη Οξεική Μεδροξυπρογεστερόνη (Depo-Provera ) GnRHαγωνιστές Τα σκευάσματα αυτά είναι εξίσου αποτελεσματικά, όμως έχουν αρκετές διαφορές στο κόστος και στο προφίλ ασφάλειας. Ανεπιθύμητες ενέργειες περιορίζουν τη μακροχρόνια χρήση τους, καθώς και τη συμμόρφωση των ασθενών στη λήψη τους. Η χρήση ορμονικών σκευασμάτων δε φαίνεται να παρεμβαίνει στους πρωτογενείς βιολογικούς μηχανισμούς της νόσου. Συνεπώς, η θεραπεία αυτή δεν επιτυγχάνει πάντα το στόχο της και μερικές γυναίκες δεν ανταποκρίνονται σ αυτήν. Υποτροπή των συμπτωμάτων είναι συνήθης, 5-6 μήνες μετά τη διακοπή της θεραπείας. Στα πλαίσια δράσης των προγεστερινοειδών στη νόσο, φαίνεται ότι το ενδομήτριο σπείραμα ελεγχόμενης αποδέσμευσης λεβονογεστρέλης (Mirena ), μειώνει το πυελικό άλγος που οφείλεται σε ενδομητρίωση, και ό έλεγχος του άλγους διατηρείται για 3 χρόνια. ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Η διάρκεια θεραπείας καθορίζεται από το είδος του σκευάσματος, την ανταπόκριση στο φάρμακο και το προφίλ ασφάλειάς του. Τα αντισυλληπτικά και το Depo-Provera μπορούν να χορηγούνται επί μακρόν, αλλά η χρήση της Δαναζόλης και των GnRH αγωνιστών συνήθως περιορίζεται στους 6 μήνες. Μια τυχαιοποιημένη προοπτική μελέτη συνιστά ότι η θεραπεία με τους παράγοντες αυτούς για 3 μήνες είναι εξίσου αποτελεσματική. Η χρήση GnRH αγωνιστών περιορίζεται χρονικά λόγω της πιθανής απώλειας οστικής μάζας, που μπορεί να φτάσει το 6% τους πρώτους 6 μήνες, και είναι αρκετές φορές μη αναστρέψιμη. Η ταυτόχρονη χορήγηση GnRH αγωνιστών και συμπληρωματικής θεραπείας με οιστρογόνα/ προγεστεγόνα (add-back therapy), προφυλάσσει από την απώλεια οστικής μάζας στη σπονδυλική στήλη, κατά τη διάρκεια της θεραπείας και μέχρι 6 μήνες μετά. Συμπληρωματική θεραπεία με μόνο προγεστερινοειδές δεν προστατεύει. Δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα για τη χρήση παραγόντων ρύθμισης του ασβεστίου. Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 210

6 ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Αν υπάρχει κλινική υποψία για εκτεταμένη εν τω βάθει νόσο, πρέπει προεγχειρητικά να ελέγχεται η επέκταση σε ουρητήρες, ουροδόχο κύστη ή έντερο, με τη διενέργεια MRI ή διορθικού/διακολπικού υπερηχογραφήματος, με ή χωρίς τη συμμετοχή ενδοφλέβιας πυελογραφίας και βαριούχου υποκλυσμού. Η λαπαροσκοπική καυτηρίαση των βλαβών είναι η ενδεδειγμένη χειρουργική αντιμετώπιση. Οι περισσότερες ασθενείς ανταποκρίνονται στη θεραπεία, ωστόσο μερικές γυναίκες δεν έχουν ανταπόκριση, είτε λόγω ατελούς αφαίρεσης των βλαβών, είτε λόγω υποτροπής της νόσου. Η λαπαροσκοπική καυτηρίαση του μητριαίου νεύρου ως μόνη χειρουργική προσέγγιση δεν φαίνεται να μειώνει το άλγος που οφείλεται στην ενδομητρίωση. Στις περιπτώσεις που η συντηρητική χειρουργική προσέγγιση αποτυγχάνει, υπάρχει και η επιλογή της προϊερής νευρεκτομής, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις σοβαρής δυσμηνόρροιας, αλλά τα δεδομένα δεν είναι επαρκή για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητάς της. Το άλγος που οφείλεται στην ενδομητρίωση μπορεί να μειωθεί με την αφαίρεση των βλαβών και της εν τω βάθει διήθησης σε όλη τους την έκταση. Τελικώς η υστερεκτομή και η αμφοτερόπλευρη εξαρτηματεκτομή, είναι η ριζικότερη επέμβαση που οδηγεί σε ανακούφιση από τα συμπτώματα της ενδομητρίωσης, και έχει τη μικρότερη πιθανότητα μελλοντικών επεμβάσεων. Η χορήγηση ορμονικής θεραπείας πριν το χειρουργείο, βελτιώνει τη βαθμολογία κατά ASRM, αλλά πρακτικά δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα που να αποδεικνύουν τη δράση της στον πόνο. Συγκρινόμενη με μόνο χειρουργείο ή με συνδυασμό χειρουργείου και placebo, δεν υπερέχει στη μείωση του πόνου στους 12 ή 24 μήνες και δεν έχει επίδραση στα ποσοστά υποτροπής της νόσου. ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑΣ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΕΤΑΙ ΜΕ ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΩΣΗ Α. ΟΡΜΟΝΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Η καταστολή της ωοθηκικής λειτουργίας για τη βελτίωση της γονιμότητας σε περιπτώσεις ελάχιστης ή ήπιας ενδομητρίωσης δεν έχει αποτέλεσμα και δεν θα πρέπει να συστήνεται σαν θεραπευτική επιλογή. Δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα για την αποτελεσματικότητα της θεραπείας σε περιπτώσεις περισσότερο σοβαρής νόσου. Β. ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Η καυτηρίαση των ενδομητριωσικών βλαβών σε συνδυασμό με συμφυσιόλυση, για τη βελτίωση της γονιμότητας σε περιπτώσεις ελάχιστης ή ήπιας ενδομητρίωσης, είναι αποτελεσματική συγκρινόμενη με τη διαγνωστική λαπαροσκόπηση. Ο ρόλος της λαπαροσκοπικής παρέμβασης στη βελτίωση της γονιμότητας σε περιπτώσεις μέτριας ή σοβαρής ενδομητρίωσης είναι αμφίβολος. Η λαπαροσκοπική κυστεκτομή σε περιπτώσεις ενδομητριωμάτων είναι περισσότερο αποτελεσματική συγκρινόμενη με την αναρρόφηση/καυτηρίαση, όσον αφορά τα ποσοστά υποτροπής και αυτόματης σύλληψης μετά τη θεραπεία σε γυναίκες με υπογονιμότητα. Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 211

7 ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΑ Μετεγχειρητική ορμονική θεραπεία δεν φαίνεται να έχει αποτέλεσμα στη βελτίωση των ποσοστών αυτόματης σύλληψης. Η έκπλυση των σαλπίγγων με ελαιοδιαλυτά μέσα φαίνεται ότι βελτιώνει τα ποσοστά γονιμότητας. ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΩΣΗΣ Θεραπεία με ενδομήτρια σπερματέγχυση (IUI) βελτιώνει τη γονιμότητα σε περιπτώσεις ελάχιστης ή ήπιας ενδομητρίωσης (Odds Ratio κύησης 6,76, 95% CI 2,14-21,35). Η εξωσωματική γονιμοποίηση (IVF) είναι η κατάλληλη θεραπεία, ειδικά σε σαλπιγγικό παράγοντα, αν υπάρχει ανδρικός παράγοντας και/ή αν οι άλλες θεραπείες αποτύχουν. Λαπαροσκοπική κυστεκτομή σε ενδομητριώματα για τη βελτίωση των ποσοστών σύλληψης πριν την IVF, συνιστάται για κύστεις διαμέτρου > 4 εκατοστών. Ορμονική θεραπεία με GnRH αγωνιστές για 3-6 μήνες πριν την IVF σε γυναίκες με ενδομητρίωση αυξάνει το ποσοστό κλινικής κύησης (Odds Ratio 4,28, 95% CI 2,00-9,15). ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΚΑΙ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Για την αντιμετώπιση του άλγους που οφείλεται σε ενδομητρίωση, η θεραπεία με GnRH αγωνιστή για τουλάχιστον 3 μήνες ή Δαναζόλη για 6 μήνες, έχει ανάλογα αποτελέσματα στις περισσότερες ασθενείς. Σε περιπτώσεις θεραπείας με GnRH αγωνιστή, η προσθήκη συμπληρωματικής (addback) θεραπείας μειώνει ή εξαλείφει την απώλεια οστικής μάζας, χωρίς να μειώνει την αποτελεσματικότητα της αγωγής. Θεραπεία με GnRH αγωνιστή είναι η κατάλληλη προσέγγιση στην αντιμετώπιση του χρόνιου πυελικού άλγους, ακόμα και χωρίς χειρουργική επιβεβαίωση ενδομητρίωσης, αρκεί μια αρχική λεπτομερής εκτίμηση να μην έχει αναδείξει άλλη αιτία. Για την ανακούφιση από το άλγος, τα αντισυλληπτικά από το στόμα ή Οξεική Μεδροξυπρογεστερόνη, είναι αποτελεσματικά συγκρινόμενα με placebo, και ανάλογα με περισσότερο δαπανηρά σκευάσματα. Η ορμονική υποκατάσταση με οιστρογόνο, μετά από υστερεκτομή και αμφοτερόπλευρη ωοθηκεκτομή, δεν αντενδείκνυται. Σε περιπτώσεις σοβαρής ενδομητρίωσης, η συντηρητική θεραπεία συνήθως δεν επαρκεί. Δεδομένου ότι η ενδομητρίωση συχνά είναι απρόβλεπτη και ενδέχεται να υποτροπιάσει, η πολιτική της αναμονής μπορεί να είναι κατάλληλη σε ασυμπτωματικές ασθενείς. Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 212