Λαμβάνοντας αποφάσεις στο γλαύκωμα ΕΟΠ, Οπτικά πεδία, Απεικονιστικά

Transcript

1 Λαμβάνοντας αποφάσεις στο γλαύκωμα ΕΟΠ, Οπτικά πεδία, Απεικονιστικά Ε. Αναστασόπουλος Επιμελητής Α Β Πανεπιστημιακή Οφθαλμολογική κλινική Γ. Νοσοκομείο Παπαγεωργίου ΟΕKΕ Λίμνη Πλαστήρα 2018

2 Γλαύκωμα διάγνωση και θεραπεία 1. Μεγάλο ποσοστό ασθενών με γλαύκωμα είναι αδιάγνωστο και δεν παίρνει αγωγή ενώ τη χρειάζεται Ψευδώς αρνητικοί Διαγνωστική εξέταση με μεγάλη ευαισθησία 2. Σημαντικό ποσοστό ατόμων χωρίςγλαύκωμα λαμβάνει αγωγή χωρίς να τη χρειάζεται Ψευδώς θετικοί Διαγνωστική εξέταση με μεγάλη ειδικότητα

3 Thessaloniki Eye Study Prevalence of OAG / POAG vs PXEG 6% 5% 4% 5.5% 3% 2% 1% 0% OAG (POAG+PEXG) 3.8% 1.7% POAG PEXG N=2,554 >60 yrs of age Topouzis F et al. Am J Ophthalmol. 2006;148:

4 Ποσοστά αδιάγνωστου γλαυκώματος στο TES OAG Τύπος γλαυκώματος Ποσοστό αδιάγνωστων περιπτώσεων 50.4% (n=71/141) p value POAG 57.1% (n=56/98) p=0.017 PEXG 34.9% (n=15/43) Topouzis F, Coleman AL, Harris A, Koskosas A, Founti P, Gong G, Yu F, Anastasopoulos E, Pappas T, Wilson MR. Factors associated with undiagnosed open-angle glaucoma: the Thessaloniki Eye Study. Am J Ophthalmol. 2008;145:

5 Ποσοστό υπερδιάγνωσης γλαυκώματος στο TES 57 άτομα με θετικό ιστορικό γλαυκώματος ή θεραπείας γλαυκώματος 60% δεν είχε γλαύκωμα 1,3% του γενικού πληθυσμού Χαμηλή οπτική οξύτητα (OR: 4.3) Οικογενειακό ιστορικό γλαυκώματος (OR: 8.7) Ιστορικό επέμβασης καταρράκτη (OR: 11.5) P. Founti et al. Overdiagnosis of open-angle glaucoma in the general population. The Thessaloniki Eye study. Acta Ophthalmol 2018

6 Logistic regression model παραγόντων που σχετίζονται με το αδιαγνωστο OAG (N=86 # ) Variable Odds ratio 95% confidence limits P value Age (years): vs Age (years): >74 vs Gender: female vs. male OAG type: POAG vs. PEXG Family history of glaucoma: yes vs. no History of cataract surgery: yes vs. no OAG type: POAG vs. PEXG Higher visual field AGIS score between two eyes (per unit) Snellen VA in worse eye, 20/30 to 20/40 vs. 20/25 or better Snellen VA in worse eye, 20/50 to 20/160 vs. 20/25 or better Snellen VA in worse eye, 20/200 or worse vs. 20/25 or better Higher IOP between two eyes (mm Hg) Higher vertical C/D ratio between two eyes (per unit) Time since last eye doctor visit: >1 year or never vs. <1 year Time since last eye doctor visit: >1 year or never vs. <1 year *Μόνο οι ασθενείς που συμμετείχαν στο τηλεφωνικό ερωτηματολόγιο συμπεριλήφθηκαν. Σε αυτήν την υποομάδα ασθενών ήταν διαθέσιμη η πληροφορία για την «τελευταία επίσκεψη στον οφθαλμίατρο». Topouzis F et al. Am J Ophthalmol. 2008;145:

7 Logistic regression model παραγόντων που σχετίζονται με το αδιάγνωστο POAG (n=90*) Variable Odds ratio 95% confidence limits P value Age (years): vs Age (years): >74 vs Gender: female vs. male Family history of glaucoma: yes vs. no History of cataract surgery: yes vs. no Higher visual field AGIS score between two eyes (per unit) Snellen VA in worse eye, 20/30 to 20/40 vs. 20/25 or better Snellen VA in worse eye, 20/50 to 20/160 vs. 20/25 or better Snellen VA in worse eye, 20/200 or worse vs. 20/25 or better Higher IOP between two eyes (mm Hg) Higher vertical C/D ratio between two eyes (per unit) < Higher vertical C/D ratio between two eyes (per unit) < *4 home visits και 4 clinic visits που δεν είχαν κάνει οπτικό πεδίο εξαιρέθηκαν από την ανάλυση Topouzis F et al. Am J Ophthalmol. 2008;145:

8 Η αξιολόγηση των χαρακτηριστικών του οπτικού δίσκου αποτελεί τον πιο σημαντικό κλινικό παράγοντα για τη διάγνωση του γλαυκώματος

9 Γλαύκωμα και ενδοφθάλμια πίεση Η αυξημένη ΕΟΠ συσχετίζεται με αυξημένο επιπολασμό γλαυκώματος 1-5 Στο παρελθόν, τα κριτήρια για τη διάγνωση του γλαυκώματος περιελάμβαναν ΕΟΠ>21mmHg 6 Από το 1996 και μετά, η ΕΟΠ δεν περιλαμβάνεται στον ορισμό του γλαυκώματος (AAO preferred practice patterns) Στην κλινική πράξη ο έλεγχος για γλαύκωμα αλλά και η διάγνωση γλαυκώματος συχνά βασίζεται σε μέτρηση υψηλής ΕΟΠ (>21 mmhg) 1. Sommer A, et al. Arch Ophthalmol. 1995;113: Klein BE, et al. Ophthalmology. 1992;99: Mitchell P, et al. 1996;103: Dielemans I, et al. Ophthalmology. 1994;101: Topouzis F et al. Am J Ophthalmol. 2007;144: Leske MC. Ophthalmic Epidemiol. 2007;14:

10 Ασθενείς με OAG, αφού εξαιρέθηκαν όσοι λάμβαναν αντιγλαυκωματική αγωγή ή είχαν υποβληθεί σε χειρουργείο για γλαύκωμα: 41% Μία τυχαία μέτρηση της ΕΟΠ έχει χαμηλή ευαισθησία και ειδικότητα στη διάγνωση του γλαυκώματος

11 IOP Screening strategies Sensitivity: 79% Specificity: 64% Optic nerve examination Examiner skill Patient characteristic Sensitivity and specificity: 70%-80% Visual field testing Sensitivity and specificity: 70% By the time a defect is noted > 50% of ganglion cell loss Optic nerve and ganglion cell imaging High accuracy in case/controls studies In real life condition?

12

13 28

14 30

15 Οπτικά πεδία και Γλαύκωμα 1. Εάν είναι παθολογικά και τυπικά για γλαύκωμα Επιβεβαιώνει την κλινική υποψία γλαυκώματος κριτήριο έναρξης αγωγής Σταδιοποίηση του γλαυκώματος Παρακολούθηση της εξέλιξης του γλαυκώματος

16

17 12

18 OD OS 14

19 8 Μήνες μετά

20 Οπτικά πεδία και Γλαύκωμα Εάν είναι φυσιολογικά Δεν μπορεί να αποκλειστεί η πιθανότητα γλαυκώματος εφόσον υπάρχει η κλινική υποψία προπεριμετρικό γλαύκωμα

21 GDX / OCT RNFL HRT OCT Ganglion Cell Bodies ONH

22 Καθορισμός φυσιολογικών

23 Early glaucoma or normal?

24 Myopia False positive results Myopic refractive error Longer axial length Tilted disc

25 Αποτελέσματα απεικονιστικών 1. Όταν είναι παθολογικάδεν αποτελούν από μόνα τους κριτήρια έναρξης αντιγλαυκωματικής αγωγής Εάν συνεπικουρούνται από την κλινική εικόνα μπορεί να επιβεβαιώσουν την παρουσία γλαυκώματος 2. Εάν είναι φυσιολογικά απομακρύνουν την πιθανότητα παρουσίας γλαυκώματος Χρήσιμα για μελλοντική σύγκριση

26 Κατάταξη ασθενών Σε περίπτωση φυσιολογικού οπτικού πεδίου Επιβεβαιώνεται η βλάβη στον οπτικό δίσκο Προπεριμετρικό γλαύκωμα Δεν επιβεβαιώνεται η βλάβη στον οπτικό δίσκο Ύποπτος για γλαύκωμα

27 Αντιμετώπιση με βάση την κατάταξη Προπεριμετρικό γλαύκωμα Παρακολούθηση ή έναρξη αντιγλαυκωματικής αγωγής? Δεν έχουμε δεδομένα από τη βιβλιογραφία για τη θέση της αντιγλαυκωματικής αγωγής στο προπεριμετρικό γλαύκωμα Στα νέα άτομα και στα άτομα με επιβαρυμένο οικογενειακό ιστορικό: ιδιαίτερη επιφύλαξη Ύποπτος για γλαύκωμα (χωρίς υψηλή ΕΟΠ) Παρακολούθηση

28 Agreement Between Optic Nerve Appearance, Visual Fields and Structural Measurements?

29 Glaucoma progression

30 Πως τα πάει ο ασθενής μου? Aug 1993 Πόσο καλά τα πάει ο ασθενής μου? Aug 1995 Jun 1998 Module 2

31 Εξέλιξη Γλαυκώματος ΓΙΑΤΙ? Πίεση στόχος δεν επιτυγχάνεται Η αρχική θεραπευτική επιλογή βασίζεται σε υποθέσεις: Αποτελεσματικότητα των φαρμάκων Ασφάλεια των φαρμάκων Συμμόρφωση του ασθενή Πίεση στόχος επιτυγχάνεται αλλά το γλαύκωμα επιδεινώνεται Μη ρεαλιστική εκτίμηση του σταδίου της βλάβης και της πίεσης στόχος Επιτάχυνση της νόσου Παράγοντες κινδύνου πέραν της ΕΟΠ

32 Η εξέλιξη του γλαυκώματος συχνά δεν αναγνωρίζεται διότι Η αντιμετώπιση συχνά βασίζεται αποκλειστικά και μόνο στη μέτρηση της ΕΟΠ Η τεκμηρίωση του σταδίου της νόσου στην αρχή (baseline) είναι ελλιπής ή και ανύπαρκτη Η δομή του οπτικού νεύρου δεν καταγράφεται επαρκώς 1,2 Η εξέταση των οπτικών πεδίων δε γίνεται σε όλους τους ασθενείς 1 Τα οπτικά πεδία δεν εξετάζονται επαρκώς συχνά 1,2 Η συχνότητα ελέγχου των οπτικών πεδίων είναι πάρα πολύ χαμηλή Η αξιολόγηση της εξέλιξης των οπτικών πεδίων (και η επιβεβαίωση) δεν είναι τυποποιημένη Τα οπτικά πεδία δεν αξιολογούνται σωστά 1. Fremont AM et al. Arch Ophthalmol 2003;121: Coleman AL et al. Ophthalmology 2005;112:401 6.

33 OCT: Retinal Nerve Fiber Layer Thickness Assessment Trend Average RNFL thickness rate of change 1.93 µm/year Event Focal thickness loss depicted in RNFL thickness profile Event RNFL thickness decrease as typical bundle pattern Trend Fast negative trend in inferior RNFL thickness RNFL, retinal nerve fiber layer; OCT, Optical coherence tomography.

34 Structural progression may precede VF changes

35 OCT Floor Effect OCT Ability to Measure Change Will Show a Floor Effect in Structural Zones, Indicating Advanced Damage

36 Δείκτης συνδυασμένης λειτουργικής και δομικής βλάβης CSFI: 74% CSFI: 85% Medeiros FA, Lisboa R, Weinreb RN, et al. A combined index of structure and function for staging glaucomatous damage. Arch Ophthalmol 2012;130:

37 Ευχαριστώ για την προσοχή