ΒΑΣΙΛΗΣ ΜΠΑΓΚΑΛΑΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΟΣ ΕΝΤΑΤΙΚΟΛΟΓΟΣ ΜΟΝΑΔΑ ΑΝΑΠΝΕΣΤΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ Γ.Ν.Θ. Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ

Transcript

1 ΒΑΣΙΛΗΣ ΜΠΑΓΚΑΛΑΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΟΣ ΕΝΤΑΤΙΚΟΛΟΓΟΣ ΜΟΝΑΔΑ ΑΝΑΠΝΕΣΤΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ Γ.Ν.Θ. Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ

2 Η Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια είναι μια νόσος που μπορεί να προληφθεί και να θεραπευθεί, και περιλαμβάνει σημαντικές εξωπνευμονικές εκδηλώσεις που δυνατόν να συμβάλουν στη σοβαρότητα της νόσου σε ορισμένους ασθενείς. Χαρακτηρίζεται από μερικώς μόνο αναστρέψιμη αποφρακτικού τύπου διαταραχή (airflow limitation περιορισμό στη ροή του αέρα), η οποία παρουσιάζει προοδευτική επιδείνωση, και συσχετίζεται με υπερβολική φλεγμονώδη αντίδραση του πνεύμονα σε ερεθιστικά σωματίδια ή αέρια.

3 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΚΑΙ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ ΕΛΑΤΤΩΣΗ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΑΘΕΡΗΣ ΝΟΣΟΥ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΠΑΡΟΞΥΝΣΕΩΝ

4 Ενημέρωση εκπαίδευση Φαρμακευτική θεραπεία - Βρογχοδιασταλτικά - Κορτικοειδή - Άλλα Μη φαρμακευτική θεραπεία - Αποκατάσταση - Οξυγονοθεραπεία - Χειρουργικές επεμβάσεις

5 Για όλους τους ασθενείς: - Πληροφορίες και συμβουλές για τη μείωση-αποφυγή παραγόντων κινδύνου (διακοπή καπνίσματος) Για ασθενείς σταδίου Ι (ήπια Χ.Α.Π.) έως σταδίου ΙΙΙ (σοβαρή Χ.Α.Π.): τα ανωτέρω και επιπλέον: - Ενημέρωση για τη φύση της νόσου - Οδηγίες για τη χρήση των συσκευών για εισπνοές ή άλλων φαρμάκων - Αναγνώριση και θεραπεία παροξύνσεων - Τρόποι περιορισμού της δύσπνοιας Για ασθενείς σταδίου ΙV (πολύ σοβαρή Χ.Α.Π.): τα ανωτέρω, και επιπλέον: - Ενημέρωση για τις πιθανές επιπλοκές - Ενημέρωση για την Οξυγονοθεραπεία - Πληροφορίες και συμβουλές για τη νόσο τελικού σταδίου end of life decisions GOLD Report, 2010 update

6 ΣΤΑΔΙΟ I: Ήπια Χ.Α.Π. FEV1/FVC < 0.70, FEV1 80% του προβλεπόμενου ΣΤΑΔΙΟ ΙΙ: Μέτρια Χ.Α.Π. FEV1/FVC < 0.70, 50% FEV1 < 80% του προβλεπόμενου ΣΤΑΔΙΟ ΙΙΙ: Σοβαρή Χ.Α.Π. FEV1/FVC < % FEV1 < 50% του προβλεπόμενου ΣΤΑΔΙΟ ΙV: Πολύ σοβαρή Χ.Α.Π. FEV1/FVC < 0.70, FEV1 < 30% του προβλεπόμενου ή FEV1 < 50% του προβλεπόμενου και χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια

7 Τι είναι η Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια; Πώς προκαλείται; Τι επιπτώσεις θα έχει για μένα; Μπορεί να θεραπευτεί; Τι θα γίνει αν επιδεινωθεί; Τι θα γίνει αν χρειαστώ νοσηλεία σε νοσοκομείο; Πως θα καταλάβω αν χρειάζομαι Οξυγόνο στο σπίτι; Τι ισχύει για την περίπτωση που δεν επιθυμώ να εισαχθώ σε μονάδα εντατικής θεραπείας για μηχανική υποστήριξη της αναπνοής; GOLD Report, 2010 update

8 ΠΩΣ; Έντυπο υλικό Ενημερωτικές συνεδρίες ομάδων ασθενών Εκπαιδευτικά σεμινάρια ΠΟΤΕ; Πρώτη επίσκεψη, τακτικοί επανέλεγχοι, ήοργανωμένα προγράμματα ΑΠΟ ΠΟΙΟΝ; Γιατροί Νοσηλευτές / νοσηλεύτριες Φυσιοθεραπευτές

9 ΔΕΝ βελτιώνει την πνευμονική λειτουργία ή την ικανότητα για άσκηση Αλλά: Αυξάνει τις πιθανότητες επιτυχίας στη διακοπή καπνίσματος Καθιστά ευκολότερη τη συμμόρφωση στις διάφορες θεραπείες Προσφέρει στη βελτίωση της γενικής κατάστασης και στην αντιμετώπιση διαχείριση της νόσου από τον ασθενή

10 - Τα διαθέσιμα φάρμακα για τη Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια δεν αλλάζουν την μακροπρόθεσμη έκπτωση της πνευμονικής λειτουργίας που χαρακτηρίζει τη νόσο (A) - Υπάρχουν ενδείξεις ότι η συστηματική χρήση εσπνεόμενων β2-διεγερτών μακράς δράσης, εισπνεόμενων κορτικοειδών, και του συνδυασμού τους, μπορεί να ελαττώσει τον ρυθμό έκπτωσης της πνευμονικής λειτουργίας (B) GOLD Report, 2010 update

11 Πρόληψη και έλεγχος συμπτωμάτων Μείωση της συχνότητας και της σοβαρότητας των παροξύνσεων Βελτίωση της γενικής κατάστασης των ασθενών Βελτίωση της ικανότητας για άσκηση

12 Θεραπεία αναλόγως του σταδίου της νόσου (σοβαρότερη νόσος περισσότερα φάρμακα). Διατήρηση ενός θεραπευτικού σχήματος για μακρές περιόδους, εκτός αν προκύψουν ανεπιθύμητες ενέργειες ή επιδείνωση της νόσου. Η ανταπόκριση στη θεραπεία και οι ανεπιθύμητες ενέργειες διαφέρουν από ασθενή σε ασθενή. Εξατομίκευση αγωγής αναλόγως συμπτωμάτων, συνοδών νοσημάτων, συχνότητας και βαρύτητας παροξύνσεων, γενικής κατάστασης.

13

14 Έχουν κεντρικό ρόλο στη θεραπεία της Χ.Α.Π. Η επιλογή μεταξύ των διαφόρων κατηγοριών ή συνδυασμών φαρμάκων πρέπει να εξατομικεύεται ανάλογα με την απάντηση στην αγωγή και τις ανεπιθύμητες ενέργειες Προτιμάται η χρήση εισπνεόμενων Χρησιμοποιούνται κατ επίκληση ή σε σταθερό δοσολογικό σχήμα Μακράς δράσης βρογχοδιαστολείς: πιο αποτελεσματικοί και περισσότερο εύχρηστοι (A) Συνδυασμοί φαρμάκων διαφορετικής κατηγορίας: λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες από ότι με την αύξηση της δοσολογίας του ίδιου φαρμάκου

15 Διέγερση β2-υποδοχέων, αύξηση του camp. Οι εισπνεόμενοι παράγοντες δρουν γρηγορότερα και προκαλούν σπανιότερα ανεπιθύμητες ενέργειες. Am J Med 1983;75(4): Οι μακράς δράσης πλεονεκτούν (ευκολότερα δοσολογικά σχήματα, θεραπευτικό αποτέλεσμα που παραμένει κατά τη διάρκεια του βραδινού ύπνου). Κύριες ανεπιθύμητες ενέργειες Ταχυκαρδία-αρρυθμίες Τρόμος Υποκαλιαιμία

16 Δράση μέσω αποκλεισμού των υποδοχέων της ακετυλοχολίνης (Μ3). Οι βραχείας δράσης παράγοντες προκαλούν πιο παρατεταμένης διάρκειας βρογχοδιαστολή από τους βραχείας δράσης β2-διεγέρτες. Chest 1994;105(5):14119 Οι μακράς δράσης παράγοντες βελτιώνουν την αποτελεσματικότητα της πνευμονικής αποκατάστασης. Ξηροστομία Μεταλλική γεύση Γλαύκωμα (nebulizer) Κύριες ανεπιθύμητες ενέργειες Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2008;3(1):12736

17 Ασαφής μηχανισμός δράσης (μη ειδικοί αναστολείς της φωσφοδιεστεράσης?) Η Θεοφυλλίνη σε χαμηλή δόση μειώνει τη συχνότητα των παροξύνσεων (Β). Respirology 2006 Sep; 11(5):60310 Τοξικότητα και ανεπιθύμητες ενέργειες - Αρρυθμίες - Κρίση grand mal - Κεφαλαλγία, αϋπνία, ναυτία

18 o o o o o Μειώνουν τη συχνότητα των παροξύνσεων όταν χορηγούνται σε ασθενείς με FEV1 < 50% και επαναλαμβανόμενες παροξύνσεις (π.χ. 3 τα τελευταία 3 έτη) (Α) Αυξάνουν τη συχνότητα της πνευμονίας, και δεν επηρεάζουν τη θνησιμότητα. Δεν φαίνεται να έχουν επίδραση στην οστική πυκνότητα Έχουν μελετηθεί μόνο μέτριες και μεγάλες δόσεις Η μακροχρόνια χρήση per os κορτικοειδών δεν συνιστάται στη σταθεροποιημένη Χ.Α.Π.

19 Αντιφλεγμονώδης δράση μέσω αναστολής της αποδόμησης του ενδοκυττάριου camp Δεν έχει άμεση βρογχοδιασταλτική δράση Σε ασθενείς σταδίου ΙΙΙ και ΙV, φάνηκε να μειώνει τις παροξύνσεις για τις οποίες χρειάζεται χορήγηση κορτικοειδών per os Κύριες ανεπιθύμητες ενέργειες Ναυτία Ανορεξία Διάρροια Κοιλιακό άλγος Αϋπνία

20 Εμβόλια (γρίπης evidence A, πνευμονιοκόκκου για ασθενείς >65 ετών evidence B) α-1 Αντιθρυψίνη (σε ασθενείς με έλλειψη του ενζύμου) Βλεννολυτικά Αντιβιοτικά Αντιοξειδωτικά Αντιβηχικά Ανοσορρυθμιστικά Χωρίς ωφέλεια ή και βλαπτικά: Οπιοειδή (για ελάττωση του αισθήματος δύσπνοιας)

21 Πνευμονική αποκατάσταση Οξυγονοθεραπεία Χειρουργική αντιμετώπιση

22 Περιλαμβάνουν : - Άσκηση - Διαιτολογικές συμβουλές - Εκπαίδευση ενημέρωση Τουλάχιστον 6 εβδομάδες η ωφέλιμη διάρκεια Χαμηλό ΒΜΙ: ανεξάρτητος παράγοντας θνησιμότητας Ακόμη και μία σειρά συνεδριών αποκατάστασης μπορεί να έχει αποτελέσματα Καλύτερα αποτελέσματα με συμμετοχή διαφόρων ειδικοτήτων

23 Αύξηση ικανότητας για άσκηση (Α) Μείωση αισθήματος δύσπνοιας (Α) Βελτίωση της σχετιζόμενης με την υγεία ποιότητας ζωής (Α) Μείωση αριθμού και διάρκειας νοσηλειών (Α) Μείωση άγχους και κατάθλιψης που σχετίζονται με τη Χ.Α.Π. (Α) Η άσκηση των άνω άκρων βελτιώνει τη λειτουργικότητά τους (Β) Η ωφέλεια από το πρόγραμμα παραμένει αρκετό χρόνο μετά τη λήξη του (Β) Αυξάνει την επιβίωση (Β) Ηάσκησητωναναπνευστικώνμυώνείναιχρήσιμη, όταν συνδυάζεται με σωματική άσκηση (C)

24 Στην ηρεμία (συνεχής χορήγηση > 15 ώρες / ημέρα) Στην άσκηση Εκτάκτως, για την αντιμετώπιση της δύσπνοιας ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΟΞΥΓΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ 1) po2 55mmHg ή SO2 88%, με ή χωρίς υπερκαπνία 2) po2 μεταξύ mmhg ή SO2 88%, με συνοδό πνευμονική υπέρταση, περιφερικά οιδήματα, ή Ht > 55%.

25 Εκτομή εμφυσηματικών κύστεων (Bullectomy) Volume Reduction Surgery Μεταμόσχευση - FEV1 < 35% του προβλεπόμενου - po2 < 55 mmhg - pco2 > 50 mmhg - Δευτεροπαθής πνευμονική υπέρταση

26

27 ΣΤΑΔΙΟ I: Ήπια Χ.Α.Π. FEV1/FVC < 0.70, FEV1 80% του προβλεπόμενου ΣΤΑΔΙΟ ΙΙ: Μέτρια Χ.Α.Π. FEV1/FVC < 0.70, 50% FEV1 < 80% του προβλεπόμενου ΣΤΑΔΙΟ ΙΙΙ: Σοβαρή Χ.Α.Π. FEV1/FVC < % FEV1 < 50% του προβλεπόμενου ΣΤΑΔΙΟ ΙV: Πολύ σοβαρή Χ.Α.Π. FEV1/FVC < 0.70, FEV1 < 30% του προβλεπόμενου ή FEV1 < 50% του προβλεπόμενου και χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια

28 Θεραπεία αναλόγως του σταδίου Εξατομίκευση Έμφαση στην ενημέρωση Συμμετοχή και συνεργασία διαφόρων ειδικοτήτων