ΑΤΟΜΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΟΝΟΜ/ΜΟ: ΔΙΕΘΥΝΣΗ:... ΤΗΛ.ΟΙΚΙΑΣ:... ΚΙΝΗΤΟ: ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ: ΣΑΣ ΣΥΣΤΗΣΕ: Ομάδα Αίματος: Rhesus:.. ΑΝΘΡΩΠΟΜΕΤΡΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ

Transcript

1 Maria Mitka Ernährungsberaterin Nutritionist- Dietician Tel: 0049 (0) Fax: 0049 (0) Mob: 0049 (0) Website: ΑΤΟΜΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ Ημερομηνία././. ΟΝΟΜ/ΜΟ: ΔΙΕΘΥΝΣΗ:.... ΤΗΛ.ΟΙΚΙΑΣ:.... ΚΙΝΗΤΟ: ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ: ΣΑΣ ΣΥΣΤΗΣΕ: Ομάδα Αίματος: Rhesus:.. ΑΝΘΡΩΠΟΜΕΤΡΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΥΨΟΣ: ΒΑΡΟΣ:.. ΗΛΙΚΙΑ:. Με μια μεζούρα χωρίς να πιέζονται οι ακόλουθες περιοχές μετρήστε τις ακόλουθες περιοχές για να έχουμε το λίπος σας: 1. την περίμετρο της μέσης-αυτό είναι στο ύψος του αφαλού:.cm 2. την περίμετρο του λαιμού σας- περίπου στο μέσο του μήκους του λαιμού σας. :.cm ΑΡΧΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΕΠΙΘΥΜΗΤΗ ΑΠΩΛΕΙΑ: ΣΤΟΧΟΣ:

2 Για να εκτιμηθεί σωστά το πρόβλημά σας, σας ζητώ ορισμένες πληροφορίες για το ιατρικό, τις διαιτητικές, τις κοινωνικές και τις επαγγελματικές σας συνήθειες. Η διατροφή σας, θα προκύψει κατόπιν συνεκτίμησης του ιστορικού σας και των αιματολογικών σας εξετάσεων και φέρετε την πάσα ευθύνη αν τα παρακάτω δεδομένα που δηλώνετε είναι αληθή ή όχι. Σας ευχαριστώ θερμά για τις απαντήσεις. Ά ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ 1.Είχατε ποτέ στο παρελθόν ή έχετε τώρα: (απαντήστε ΝΑΙ ή ΟΧΙ και δώστε περισσότερες λεπτομέρειες όπου αυτό χρειάζεται) 1.Α)Διαταραχές του θυρεοειδούς αδένα, αν ναι ποιο φάρμακο παίρνετε, σε τι δοσολογία και πόσο χρονικό διάστημα;... Β) Υπάρχει κάποιο άτομο στην οικογένεια σας που να έχει πρόβλημα με τον θυρεοειδή, αν ναι παρακαλώ γράψτε μου ποιο:. Γ) Διαταραχές θυρεοειδούς στην κύηση, αν ναι σε ποια εβδομάδα, κάνατε κάποια θεραπεία:.. 2.Α) Διαταραχές καρδιακής λειτουργίας, αν ναι τι, παίρνετε κάποιο φάρμακο, ποιο και εδώ και πόσο χρονικό διάστημα:. Β) Έμφραγμα του μυοκαρδίου, αν ναι πότε, τη θεραπεία λαμβάνετε:.. Γ) Κληρονομικότητα Στεφανιαίας Νόσου, αν ναι ποιος;:... 3.Διαταραχές κυκλοφορικού συστήματος Κιρσοί Ευρυαγγείες Φλεβίτιδα Διαταραχές αναπνευστικού συστήματος.. 5.Α)Υψηλή πίεση, αν ναι ποιο φάρμακο παίρνετε, σε τι δοσολογία και πόσο χρονικό διάστημα;: Β) Υπόταση:. 6.Διαταραχές νεφρικής λειτουργίας;:.. 7. Α) Πρόβλημα με την χοληδόχο κύστη; :... Β) Αφαίρεση χοληδόχου κύστης, αν ναι πότε;... 8.Ευαισθησία Ήπατος;:... 9.Προβλήματα στομάχου, αν ναι τι, έχετε κάνει σχετική θεραπεία, αν ναι παρακαλώ σημειώστε τα φάρμακα και την χρονολογία: Διαταραχές εντέρου, αν ναι τι, αν έχετε πάρει φάρμακα, πότε και με ποια;: Α) Δυσκοιλιότητα, αν ναι παίρνετε κάποιο υποβοήθημα;:... Β) Έχετε αιμορροΐδες; 12.Ευαισθησία στη μέση Οσφυαλγία Δισκοπάθεια.. 13.Α) Έχετε σακχαρώδη διαβήτη, αν ναι εδώ πόσο χρονικό διάστημα, τι φάρμακα παίρνετε και σε τι δοσολογία;.. Β) Αυξημένο σάκχαρο, για πρώτη φορά;:. Γ) Κληρονομικότητα σακχαρώδη διαβήτη, αν ναι ποιος;:. 14.Α)Υψηλή χοληστερίνη, για πρώτη φορά;:.. Β)Λαμβάνετε κάποιο φάρμακο, αν ναι ποιο και σε τι δοσολογία;:. Γ) Κληρονομικότητα υψηλής χοληστερίνης, ποιος;: Έχετε αλλεργίες (παρακαλώ γράψτε αναλυτικά σε τι) ;: Τροφική..Φαρμακευτική Περιβάλλοντος...

3 16. Διαταραχές Ύπνου.Αϋπνία..Υπνηλία στη διάρκεια της ημέρας.. Έχετε πάρει κάποιο υποβοήθημα, αν ναι ποιο και πόσο καιρό;:. 17. Ψυχικές ή νευρικές διαταραχές, αν ναι παίρνετε κάποιο φάρμακο;: Α) Χαμηλό σίδηρο; Θεραπεία έχετε κάνει, αν ναι γράψτε αναλυτικά με τι και πότε:. Β) Στίγμα μεσογειακής αναιμίας;: 19.Χειρουργικές επεμβάσεις, τι και πότε;: Πρόβλημα υπογονιμότητας;:.. 21.Οστεοπόρωση;: Πάθησεις που τυχόν δεν αναφέρονται στο ερωτηματολόγιο;: 2.Έχετε χρησιμοποιήσει ποτέ ή χρησιμοποιείτε τώρα ( εάν ΝΑΙ, αναφέρατε το σκεύασμα και το χρονικό διάστημα της αγωγής) 1.Ορμόνες Κορτιζόνη ή ανισταμινικά φάρμακα.. 3.Αγχολιτικά ή ηρεμιστικά φάρμακα. 4. Αντιορεκτικά σκευάσματα ή βοηθήματα αδυνατίσματος 5. Διουρητικά Αντιβιοτικά.. 7.Αντιφλεγμονώδη 8. Βιταμίνες. 9.Άλλα φάρμακα..... Β ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΤΟΥ ΒΑΡΟΥΣ ΣΑΣ 11.Από ποια ηλικία το σωματικό σας βάρος άρχισε να αυξάνει;: 2. Άλλαξε κάτι στην ζωή σας εκείνη την περίοδο;: ( Διαφορετικό επάγγελμα, κύηση;) 3. Πώς νοιώσατε τότε;: Συνηθίζατε να τρώτε μόνος σας;:.. 5.Ιστορικό παχυσαρκίας στην οικογένεια, αν ναι ποιος;:... 6.Α) Πόσες φορές έχετε προσπαθήσει να χάσετε βάρος ( Παρακαλώ αναφέρατε μεθόδους και όσες πιο πολλές πληροφορίες μπορείτε).....

4 Β) Κάνατε συντήρηση, αν ναι για πόσο καιρό;:.. Γ) Τι ήταν αυτό που σας έκανε να κάνετε να ξαναπάρετε βάρος και πόσο;:.. 7. Πότε ήταν η τελευταία σας προσπάθεια, πόσα κιλά χάσατε και σε πόσο χρονικό διάστημα;: Πόσα είναι τα περισσότερα κιλά που έχετε χάσει, σε τι ηλικία;:... 9.Μετά από πόσο χρονικό διάστημα αρχίσατε να παίρνετε βάρος ( αναφέρετε και τον αριθμό των κιλών)... Γ ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΕΣ ΣΥΝΗΘΕΙΕΣ 1.Περιγράψτε μια «συνηθισμένη» μέρα σας:.. 2. Πόσα κύρια γεύματα παίρνετε την ημέρα, πότε και πού;: Ενδιάμεσα γεύματα;: Πόσο συχνά τρώτε εκτός σπιτιού;:.. 5. Η διατροφή σας κατεξοχήν περιλαμβάνει (ναι ή όχι ή σε τι συχνότητα) ΓΛΥΚΑ..ΛΙΠΑΡΑ ΓΑΛΑΚΤΟΚΟΜΙΚΑ ΚΡΕΑΤΙΚΑ ΨΑΡΙΑ ΠΟΥΛΕΡΙΚΑ ΛΑΧΑΝΙΚΑ.ΦΡΟΥΤΑ. ΞΗΡΟΥΣ ΚΑΡΠΟΥΣ ΑΛΛΑΝΤΙΚΑ..ΖΥΜΑΡΙΚΑ ΟΣΠΡΙΑ.. ΨΩΜΙ ΑΛΚΟΟΛΟΥΧΑ ΠΟΤΑ.ΑΝΑΨΥΚΤΙΚΑ ΝΕΡΟ. 6. Η όρεξή σας είναι: ΚΑΛΗ ΜΕΤΡΙΑ.ΚΑΚΗ.. 7.Τρόφιμα που δεν σας αρέσουν ή τα προτιμάτε λιγότερο: Συνήθεια που θέλετε να μην σταματήσει:.. 9. Τρόφιμα που σας έχουν απαγορεύσει για ιατρικούς λόγους: Διατροφή με συγκεκριμένες ή όχι ποσότητες;:. Δ ΚΙΝΗΣΗ ΚΑΙ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ 1.Πόσες ώρες την ημέρα είστε «υποχρεωμένος» να κάθεστε;:. 2.Πόσο συχνά περπατάτε και πόσο;:. 3.Κάποιο άθλημα; Ποιο;: Πόσες φορές την εβδομάδα και για πόση ώρα;.. 4.Ασχοληθήκατε ποτέ στο παρελθόν με κάποιο άθλημα;..ποιο; 5.Η επαγγελματική και κοινωνική σας ζωή, σας υποχρεώνει να κάνετε ταξιδεύετε;... 6.Η κινητικότητά σας είναι: ΕΝΤΟΝΗ..ΜΕΤΡΙΑ.ΕΛΑΧΙΣΤΗ.

5 Ε ΠΕΙΤΕ ΤΗ ΔΙΚΗ ΣΑΣ ΓΝΩΜΗ 1.Πιστεύετε ότι ο παράγοντας γεύση θα σας διευκόλυνε στην διατροφή;:... 2.Η απεριόριστη ποσότητα είναι πλεονέκτημα στην εκτέλεση μίας διατροφής;:... 3.Πιστεύετε ότι το ιδανικό βάρος είναι καθοριστικός παράγοντας για υγεία;:.. 4.Πιστεύετε ότι έχοντας περισσότερα κιλά, μπορεί ένα άτομο να αλλάξει; Και σε τι;:.. 5.Σκεφτείτε ένα ωραίο γεύμα, ποια είναι τα συναισθήματά σας;:.. 6.Έχετε χρησιμοποιήσει το φαγητό σαν διέξοδο; Πότε;: Υπάρχουν στιγμές που τρώτε ασυναίσθητα;: Βράδια που ξυπνήσατε για να καταναλώσετε την υπόλοιπη τούρτα;: 9. Έχτε προκαλέσει έμετο, μετά από ένα γεύμα;: Τρώτε μόνος σας; Που;: Γιατί θέλετε να αδυνατίσετε;:... ΓΕΝΙΚΕΣ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ ( γράψτε ότι θεωρείτε πώς θα με βοηθούσε περισσότερο να σας γνωρίσω καλύτερα) Σας ενημερώνω ξανά ότι η διατροφή σας, θα προκύψει κατόπιν συνεκτιμήσεως του ιστορικού σας και των αιματολογικών σας εξετάσεων και φέρετε την πάσα ευθύνη για το αν τα παρακάτω δεδομένα που έχετε δηλώσει είναι αληθή ή όχι. Επίσης, οι διατροφές είναι εξατομικευμένες και αφορούν τα παρόν δεδομένα, σε περίπτωση τροποποίησης τους, φέρετε την πάσα ευθύνη άμεσης ενημέρωσης μου, όπως και κάθε ευθύνη σε περίπτωση, που άλλο άτομο εκτελέσει τις διατροφές ή τα εισαγωγικά, που θα λαμβάνετε, αφού αποτελούν πνευματικό μου δικαίωμα και επιφέρει σαν πράξη νομικές και ποινικές κυρώσεις. Σας ευχαριστώ θερμά για τις απαντήσεις και την συνεργασία. Με εκτίμηση, Μαρία Μήτκα Διαιτολόγος-Διατροφολόγος