Υπολιπιδαιμική αγωγή σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο

Transcript

1 Υπολιπιδαιμική αγωγή σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο Κωνσταντίνος Τζιόμαλος Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας Α Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική ΑΠΘ, Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ

2 Χρόνια νεφρική νόσος : ορισμός και επιδημιολογία Χρόνια νεφρική νόσος : εκτιμώμενος ρυθμός σπειραματικής διήθησης <60 ml/min/1,73m 2 ή παρακλινικές ενδείξεις νεφρικής βλάβης για 3 μήνες Εξίσωση MDRD egfr (ml/min/1,73m 2 ) = 186 x κρεατινίνη ορού (mg/dl) -1,154 x ηλικία -0,203 x 0,742 (στις γυναίκες) To 13,1% των ενηλίκων στις ΗΠΑ έχουν χρόνια νεφρική νόσο Το 0,1% των ενηλίκων στις ΗΠΑ υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση JAMA 2007;298:

3 Χρόνια νεφρική νόσος : επιδημιολογία JAMA 2007;298:

4 Χρόνια νεφρική νόσος : φυσική ιστορία Μελέτη σε ασθενείς με egfr ml/min/1,73m 2 (στάδιο 3) και 777 ασθενείς με egfr ml/min/1,73m 2 (στάδιο 4) Μετά από 5 έτη παρακολούθησης, 24,3% των ασθενών σταδίου 3 είχαν πεθάνει ενώ μόνο 1,3% είχαν ενταχθεί σε αιμοκάθαρση Αντίστοιχα, στους ασθενείς σταδίου 4, μετά από 5 έτη παρακολούθησης, 45,7% των ασθενών είχαν πεθάνει ενώ 19,9% είχαν ενταχθεί σε αιμοκάθαρση Arch Intern Med 2004;164:659-63

5 Χρόνια νεφρική νόσος και καρδιαγγειακός κίνδυνος (I) άτομα 2,8 έτη μέση διάρκεια παρακολούθησης N Engl J Med 2004;351:

6 Χρόνια νεφρική νόσος και καρδιαγγειακός κίνδυνος (II) Μετα-ανάλυση 21 μελετών στο γενικό πληθυσμό (n= ) 7,9 έτη παρακολούθησης Lancet 2010;375:

7 Χρόνια νεφρική νόσος και καρδιαγγειακός κίνδυνος (ΙΙΙ) Μελέτη στο γενικό πληθυσμό στον Καναδά (n = ) 4 έτη παρακολούθησης Lancet 2012;380:807-14

8 Δυσλιπιδαιμία στη χρόνια νεφρική νόσο Αυξημένα τριγλυκερίδια Χαμηλά επίπεδα HDL Συνιστάται έλεγχος του λιπιδαιμικού προφίλ (oλική χοληστερόλη, LDL, HDL, τριγλυκερίδια) σε όλους τους ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο Eur Heart J 2011;32:

9 Στόχοι της υπολιπιδαιμικής αγωγής (I) Σε όλους τους ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο σταδίου 3-5, εκτός αν τα τριγλυκερίδια είναι > mg/dl, ο στόχος της υπολιπιδαιμικής αγωγής είναι η LDL-C και το φάρμακο εκλογής είναι οι στατίνες Ο στόχος της LDL-C είναι < 70 mg/dl Σε ασθενείς με LDL-C > 70 mg/dl, συνιστάται άμεση έναρξη χορήγησης στατίνης σε συνδυασμό με υγιεινοδιαιτητικά μέτρα Για την επίτευξη του στόχου της LDL-C συνιστάται χορήγηση της μέγιστης ανεκτής και ασφαλούς δόσης ισχυρής στατίνης Eur Heart J 2011;32:

10 Στόχοι της υπολιπιδαιμικής αγωγής (II) Αν μετά την επίτευξη του στόχου της LDL με χορήγηση στατίνης τα τριγλυκερίδια είναι > 200 mg/dl, δευτερεύων στόχος της υπολιπιδαιμικής αγωγής είναι η non-hdl χοληστερόλη και μοναδική επιλογή είναι η προσθήκη ωμέγα-3 λιπαρών οξέων non-hdl χοληστερόλη = ολική χοληστερόλη HDL-C Στόχος non-hdl = στόχος LDL + 30 mg/dl = 100 mg/dl Μοναδική εξαίρεση στα παραπάνω αποτελούν ασθενείς με τριγλυκερίδια > mg/dl, όπου στόχος είναι η ελάττωση των τριγλυκεριδίων για την αποτροπή οξείας παγκρεατίτιδας και φάρμακο εκλογής είναι η γεμφιβροζίλη σε προσαρμοσμένη δόση με ή χωρίς ωμέγα-3 λιπαρά οξέα Eur Heart J 2011;32:

11 Επίδραση των στατινών στα καρδιαγγειακά συμβάματα σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο (Ι) Μελέτη TNT (n= ασθενείς με στεφανιαία νόσο) ασθενείς είχαν egfr < 60 ml/min/1,73m 2 Ατορβαστατίνη 10 mg ή 80 mg Μέση διάρκεια παρακολούθησης: 5 έτη J Am Coll Cardiol 2008;51:

12 Επίδραση των στατινών στα καρδιαγγειακά συμβάματα σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο (ΙΙ) Μελέτη JUPITER (n= ασθενείς χωρίς καρδιαγγειακή νόσο) ασθενείς είχαν egfr < 60 ml/min/1,73m 2 Ροσουβαστατίνη 20 mg ή placebo CKD : HR 0.55 ( ) ARR : 0.97 (rosuvastatin : 1.08 vs. placebo : 1.95) No CKD : HR 0.57 ( ) ARR : 0.52 (rosuvastatin 0.69 vs. placebo 1.21) Μέση διάρκεια παρακολούθησης: 1,9 έτη J Am Coll Cardiol 2010;55:

13 Επίδραση των στατινών στα καρδιαγγειακά συμβάματα σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο (ΙΙΙ) Μετα-ανάλυση 26 τυχαιοποιημένων μελετών με χορήγηση στατίνης (n = ) ασθενείς με egfr < 60 ml/min/1,73m 2 Lancet 2010;376:

14 Επίδραση των στατινών στα καρδιαγγειακά συμβάματα σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου (Ι) Μελέτη 4D n = αιμοκαθαιρόμενοι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη LDL-C : 127 mg/dl Ατορβαστατίνη 20 mg ή placebo για 4 έτη HR 0.92 ( ) p = 0.37 N Engl J Med 2005;353:238-48

15 Επίδραση των στατινών στα καρδιαγγειακά συμβάματα σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου (ΙΙ) Μελέτη AURORA n = αιμοκαθαιρόμενοι ασθενείς LDL-C : 100 mg/dl Ροσουβαστατίνη 10 mg ή placebo για 3,8 έτη N Engl J Med 2009;360:

16 Ασφάλεια των στατινών στη χρόνια νεφρική νόσο Η ατορβαστατίνη και η φλουβαστατίνη έχουν την μικρότερη νεφρική απέκκριση μεταξύ των στατινών (< 2% και 6% αντίστοιχα) J Am Coll Cardiol 2008;51: Μέγιστη δόση στατινών ανάλογα με το στάδιο της χρόνιας νεφρικής νόσου : egfr egfr < 30 ml/min/1,73m 2 ml/min/1,73m 2 Ατορβαστατίνη Ροσουβαστατίνη Σιμβαστατίνη Am J Kidney Dis 2012;60:850-86

17 Η δυσλιπιδαιμία ως παράγοντας κινδύνου για εμφάνιση χρόνιας νεφρικής νόσου Στο γενικό πληθυσμό, τα αυξημένα επίπεδα ολικής χοληστερόλης και τριγλυκεριδίων και τα χαμηλά επίπεδα HDL χοληστερόλης σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης χρόνιας νεφρικής νόσου Kidney Int 2000;58: J Am Soc Nephrol 2003;14: JAMA 2004;291:844-50

18 Επίδραση των στατινών στη νεφρική λειτουργία (Ι) Μελέτη GREACE (n=1.600 ασθενείς με στεφανιαία νόσο και κρεατινίνη ορού < 1,3 mg/dl) Ατορβαστατίνη ή συνήθης φροντίδα Μέση διάρκεια παρακολούθησης: 3 έτη J Clin Pathol 2004;57:728-34

19 Επίδραση των στατινών στη νεφρική λειτουργία (ΙI) Μελέτη TNT (n= ασθενείς με στεφανιαία νόσο) Ατορβαστατίνη 10 mg ή 80 mg Μέση διάρκεια παρακολούθησης: 5 έτη Clin J Am Soc Nephrol 2007;2:1131-9

20 Επίδραση των στατινών στη νεφρική λειτουργία (ΙΙΙ) Σε μετα-ανάλυση 27 τυχαιοποιημένων μελετών (n=39.704), η χορήγηση στατίνης ελάττωσε την έκπτωση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης κατά 1,22 ml/min ανά έτος (76% του συνολικού ρυθμού ελάττωσης) Επίσης, η χορήγηση στατίνης ελάττωσε την απέκκριση λευκωματίνης κατά 20 mg/24ωρο και την απέκκριση πρωτεΐνης κατά 370 mg/24ωρο J Am Soc Nephrol 2006;17:

21 Επιλογές σε ασθενείς που δεν επιτυγχάνουν τον στόχο της LDL-C με τη μέγιστη ανεκτή δόση ισχυρής στατίνης Προσθήκη εζετιμίμπης 10 mg 1x1 : ελάττωση της LDL-C κατά 24% αμελητέα επίδραση σε HDL-C και TG Προσθήκη κολεσεβελάμης 625 mg 3x2 ή 6x1 : ελάττωση της LDL-C κατά 10-16% αύξηση HDL-C κατά 3-7% αύξηση TG κατά 5-23% Am J Cardiol 2009;103: Vasc Health Risk Manag 2007;3:733-42

22 Επίδραση του συνδυασμού στατίνης/εζετιμίμπης στα καρδιαγγειακά συμβάματα σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο (Ι) Μελέτη SHARP n = ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο (κρεατινίνη > 1,7 mg/dl στους άνδρες και > 1,5 mg/dl στις γυναίκες) Σιμβαστατίνη 20 mg + εζετιμίμπη 10 mg ή placebo για 4,9 έτη Lancet 2011;377:

23 Επίδραση του συνδυασμού στατίνης/εζετιμίμπης στα καρδιαγγειακά συμβάματα σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο(ιι) Μελέτη SHARP n = υπό αιμοκάθαρση Lancet 2011;377:

24 Επίδραση των ρητινών στα καρδιαγγειακά συμβάματα σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο Στην Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial (n = άνδρες με υπερχοληστερολαιμία και χωρίς καρδιαγγειακή νόσο), η χορήγηση χολεστυραμίνης για 7,4 έτη ελάττωσε το θάνατο από στεφανιαία νόσο και το μη θανατηφόρο έμφραγμα μυοκαρδίου κατά 19% σε σύγκριση με το placebo Δεν αναλύθηκε η επίδραση της χολεστυραμίνης στους ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο JAMA 1984;251:351-64

25 Ασφάλεια Η εζετιμίμπη μπορεί να χορηγηθεί σε όλα τα στάδια της χρόνιας νεφρικής νόσου Η κολεσεβελάμη μπορεί να χορηγηθεί σε όλα τα στάδια της χρόνιας νεφρικής νόσου αλλά αντενδείκνυται σε ασθενείς με τριγλυκερίδια > 400 mg/dl και πρέπει να χορηγείται με προσοχή σε ασθενείς με τριγλυκερίδια > 200 mg/dl Am J Kidney Dis 2012;60:850-86

26 Μετά την επίτευξη του στόχου της LDL Αν μετά την επίτευξη του στόχου της LDL με χορήγηση στατίνης τα τριγλυκερίδια είναι > 200 mg/dl, δευτερεύων στόχος της υπολιπιδαιμικής αγωγής είναι η non-hdl χοληστερόλη non-hdl χοληστερόλη = ολική χοληστερόλη HDL-C Στόχος non-hdl = στόχος LDL + 30 mg/dl = 100 mg/dl Η μόνη διαθέσιμη επιλογή για την επίτευξη του στόχου της non- HDL στους ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο είναι η προσθήκη στη στατίνη ωμέγα-3 λιπαρών οξέων Eur Heart J 2011;32:

27 Ασφάλεια φιβράτης και ωμέγα-3 λιπαρών οξέων Ο συνδυασμός στατίνης-γεμφιβροζίλης συνοδεύεται από αυξημένο κίνδυνο ραβδομυόλυσης και πρέπει να αποφεύγεται Eur Heart J 2011;32: Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Αθηροσκλήρωσης, η φενοφιβράτη αντενδείκνυται σε ασθενείς με egfr < 50 ml/min/1,73m 2 ενώ το National Kidney Foundation των ΗΠΑ συνιστά μείωση της δόσης της φενοφιβράτης σε ασθενείς με egfr ml/min/1,73m 2 Eur Heart J 2011;32: Am J Kidney Dis 2012;60: Αντίθετα, τα ωμέγα-3 λιπαρά οξέα μπορούν να χορηγηθούν σε όλα τα στάδια της χρόνιας νεφρικής νόσου Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:780-6 JAMA 2012;307:

28 Προσθήκη ωμέγα-3 λιπαρών οξέων (Ι) Μελέτη JELIS n = ασθενείς με υπερχοληστερολαιμία (19,6% με καρδιαγγειακή νόσο) LDL-C : 182 mg/dl HDL-C : 58 mg/dl TG : 150 mg/dl Εικοσιπεντανοϊκό οξύ 1800 mg/μέρα και στατίνη ή μόνο στατίνη για 4,6 έτη Lancet 2007;369:1090-8

29 Προσθήκη ωμέγα-3 λιπαρών οξέων (ΙΙ) Σε μια μικρή μελέτη σε 206 ασθενείς με καρδιαγγειακή νόσο που υποβάλλονταν σε αιμοκάθαρση, η χορήγηση ω-3 λιπαρών οξέων (2 g/μέρα) για 2 έτη δεν ελάττωσε τα καρδιαγγειακά συμβάματα σε σύγκριση με το placebo Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:780-6 Σε μια πιο πρόσφατη μελέτη σε 201 ασθενείς που υποβάλλονταν σε αιμοκάθαρση, η χορήγηση ω-3 λιπαρών οξέων (4 g/μέρα) για 1 έτος ελάττωσε τα καρδιαγγειακά συμβάματα σε σύγκριση με το placebo JAMA 2012;307:

30 Ασθενείς με τριγλυκερίδια > mg/dl Στόχος η ελάττωση των τριγλυκεριδίων για την ελάττωση του κινδύνου εμφάνισης οξείας παγκρεατίτιδας Απώλεια βάρους, αποχή από το αλκοόλ, ελαττωμένη πρόσληψη υδατανθράκων και ιδιαίτερα μονο- και δισακχαριτών, βελτιστοποίηση γλυκαιμικού ελέγχου (ινσουλίνη) Φάρμακο εκλογής : γεμφιβροζίλη με ή χωρίς ω-3 λιπαρά οξέα (2-4 g/d) egfr egfr egfr < 15 ml/min/1,73m 2 ml/min/1,73m 2 ml/min/1,73m 2 EAS 600 mg x1 600 mg x1 όχι NKF 600 mg x2 600 mg x1 600 mg x1

31 Επίτευξη στόχων στη χρόνια νεφρική νόσο 57,1% των ασθενών με χρόνια νεφρική νόσο λάμβαναν υπολιπιδαιμική αγωγή Ο στόχος της LDL-C είχε επιτευχθεί στο 41,8% των ασθενών Στους ασθενείς με διαβήτη, ο στόχος της υπέρτασης, LDL-C και HbA 1c είχε επιτευχθεί στο 7,5% των ασθενών Arch Intern Med 2006;166:

32 Συμπεράσματα Στους ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο, εκτός αν τα τριγλυκερίδια ορού είναι > mg/dl, ο στόχος της υπολιπιδαιμικής αγωγής είναι επίπεδα LDL-C < 70 mg/dl και το φάρμακο εκλογής είναι οι στατίνες Αν δεν μπορεί να επιτευχθεί ο στόχος της LDL-C με μονοθεραπεία με την μέγιστη ανεκτή δόση ισχυρής στατίνης, προτιμάται η προσθήκη εζετιμίμπης Μετά την επίτευξη του στόχου της LDL-C με στατίνη, αν τα τριγλυκερίδια είναι > 200 mg/dl, δευτερεύων στόχος είναι η non-hdl χοληστερόλη < 100 mg/dl και μοναδική επιλογή είναι η προσθήκη ω-3 λιπαρών οξέων